《通知》指出，重點(diǎn)排查醫(yī)保在協(xié)議管理、預(yù)算管理、審核結(jié)算、考核評價、基金監(jiān)管等方面，是否存在不合理限制和要求，直接或間接導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，產(chǎn)生不方便甚至損害參保人員利益的行為。

當(dāng)天，國家醫(yī)保局公布了醫(yī)藥服務(wù)管理司相關(guān)負(fù)責(zé)人的答記者問。談及文件出臺背景，這位負(fù)責(zé)人表示，從部分網(wǎng)絡(luò)媒體、民眾來信來訪等反映看，仍有部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收參保患者、強(qiáng)制患者中途出院、拒絕為符合條件的慢病患者開“長期處方”等，理由是醫(yī)保總額不足、醫(yī)保規(guī)定住院天數(shù)上限、開藥天數(shù)上限等。

這位負(fù)責(zé)人指出，針對這些民眾急難愁盼問題，醫(yī)保部門有必要立足自身職能職責(zé)，開展一次集中排查清理活動，緩解直至解決此類問題。

據(jù)介紹，根據(jù)民眾反映以及前期調(diào)研情況，本次排查重點(diǎn)聚焦民眾最為關(guān)心的五個問題。五個問題可分為三類：

一是住院醫(yī)療服務(wù)方面。是否存在醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算/總額控制不科學(xué)不規(guī)范且缺乏合理調(diào)整機(jī)制，以及是否存在對患者住院天數(shù)作出具體限制，導(dǎo)致推諉病人、分解住院等情況。

二是門診醫(yī)療服務(wù)方面。是否存在醫(yī)保對參保患者用藥規(guī)定具體天數(shù)或金額上限，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能或不便于開具長期處方。

三是醫(yī)保考核管理精細(xì)化方面。是否存在醫(yī)保直接搬用有關(guān)部門管理指標(biāo)作為醫(yī)保部門管理指標(biāo)，如住院、門診次均費(fèi)用、藥占比等，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員誤認(rèn)為是醫(yī)保部門的管理規(guī)定。

《通知》要求，在全面廣泛深入排查的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)是否存在相關(guān)問題，形成問題清單。要針對問題清單，全面深入梳理醫(yī)保現(xiàn)行制度政策措施。要側(cè)重分析醫(yī)保協(xié)議管理、預(yù)算管理、審核結(jié)算、考核評價等方面存在的不合理限制問題。

這位負(fù)責(zé)人還介紹說，按照《通知》部署，排查工作分三個階段進(jìn)行：2022年12月底前，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門開展自查自糾，形成問題清單，根據(jù)具體情況逐一落實(shí)整改措施。

2023年1月31日前，省級醫(yī)保部門匯總?cè)∏闆r，形成全省排查和取消醫(yī)保合理限制的整改情況報告。

2023年2月底前，國家醫(yī)保局開展工作督導(dǎo)和調(diào)度，通過多種渠道了解各地排查及整改實(shí)際情況，進(jìn)行工作總結(jié)。對有突出成效的地區(qū)予以表揚(yáng)和肯定，對未解決實(shí)際問題、走過場的地區(qū)進(jìn)行通報批評。(完)