南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)表示，為了進(jìn)一步提高惠民保的可及性和可持續(xù)性，增強(qiáng)群眾的投保和續(xù)保意愿，有關(guān)部門應(yīng)探索多元化的籌資模式，建議以出臺(tái)政策文件的形式允許使用基本醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為本人和家庭成員進(jìn)行繳費(fèi)，還應(yīng)打破現(xiàn)有的戶籍限制，將新市民納入承保范圍。
八成惠民保由政府指導(dǎo)
惠民保主要是指由地方政府相關(guān)部門指導(dǎo)或主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承保、第三方服務(wù)商參與運(yùn)營(yíng)、居民自愿參保的定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品?；菝癖Ｓ?015年在深圳首創(chuàng)，自2020年開始在全國(guó)多地呈現(xiàn)井噴式發(fā)展。2021年，惠民保被正式定名為“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”。
圓心惠保CEO彭煊認(rèn)為，惠民保是商業(yè)健康保險(xiǎn)中覆蓋人數(shù)增長(zhǎng)最快的險(xiǎn)種。在惠民保發(fā)展初期，業(yè)內(nèi)特別關(guān)注它最終會(huì)商?；€是醫(yī)保化，現(xiàn)在看來(lái)惠民保走向醫(yī)保化的概率比較大。從地方情況來(lái)看，政府支持對(duì)產(chǎn)品公信力影響特別明顯，個(gè)人賬戶支付和一站式結(jié)算是惠民保的兩條重要的“生命線”。
報(bào)告將政府的支持情況分為三種，分別是政府主導(dǎo)、政府指導(dǎo)和不參與。在246款產(chǎn)品中，超79%的產(chǎn)品屬于政府指導(dǎo)，約3%屬于政府主導(dǎo)。在政府支持的情況下，有關(guān)部門會(huì)通過(guò)開放基本醫(yī)保數(shù)據(jù)、參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)、開放個(gè)人賬戶資金、參與產(chǎn)品宣傳等方式對(duì)運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)提供不同程度的指導(dǎo)、監(jiān)督和支持。
從參與支持的政府部門來(lái)看，近60%的產(chǎn)品由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局牽頭指導(dǎo)，目前各地推出的惠民保相關(guān)政策通常也都涉及基本醫(yī)保中的個(gè)人賬戶余額繳費(fèi)、基本醫(yī)保數(shù)據(jù)共享以及結(jié)算方式等。
報(bào)告統(tǒng)計(jì)，截至2022年12月底，共有83款惠民保支持參保人使用基本醫(yī)保個(gè)人賬戶的結(jié)余資金購(gòu)買，對(duì)各省份(僅考慮產(chǎn)品數(shù)量超過(guò)5款的省份)支持使用個(gè)人賬戶繳費(fèi)的產(chǎn)品占該省份產(chǎn)品總數(shù)的比例進(jìn)行分析后可以發(fā)現(xiàn)，比例最高的三個(gè)省份分別為浙江省、山東省和江蘇省，分別達(dá)到了69%、67%和58%。
“政府一支持參保率很明顯就往上走?！迸盱诱f(shuō)。
報(bào)告稱，以是否支持使用個(gè)人賬戶為例，不支持使用個(gè)人賬戶的惠民保的平均參保率僅為11.7%，而支持使用個(gè)人賬戶的惠民保的平均參保率達(dá)到了27%。
從政府參與支持的地區(qū)來(lái)看，浙江省惠民保的政策環(huán)境在全國(guó)居于前列。由于浙江省政府對(duì)惠民保較為重視，根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局的公開信息，2022年度浙江省惠民保產(chǎn)品的平均投保率為53.34%，總承保人數(shù)達(dá)到2969.25萬(wàn)人，續(xù)保率平均為80.9%，遠(yuǎn)超其他地區(qū)。其中，麗水市的2022版“浙麗?！眳⒈Ｂ矢哌_(dá)92.1%。
人社部勞動(dòng)與社會(huì)保障研究院醫(yī)療保障研究室主任王宗凡表示，我國(guó)發(fā)展的是多層次醫(yī)療保障制度，政府的基本醫(yī)保是?；?，剩下的靠市場(chǎng)和社會(huì)力量來(lái)做，惠民保是我國(guó)多層次醫(yī)療保障下對(duì)基本醫(yī)保的補(bǔ)充，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)受到待遇清單的約束，不能在政府責(zé)任大范圍內(nèi)提高待遇，就會(huì)大力推動(dòng)惠民保這類普惠型保險(xiǎn)，解決參保人高額醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題。
惠民保面臨可持續(xù)性難題
報(bào)告提出，各地惠民保在運(yùn)營(yíng)的過(guò)程中出現(xiàn)了參保率不足、易引發(fā)逆選擇、賠付率偏低或過(guò)高和參保人獲得感不足等一系列問(wèn)題。總的來(lái)看，盡管惠民保項(xiàng)目作為短期健康保險(xiǎn)其保險(xiǎn)期限均為一年，但在多期運(yùn)營(yíng)后可能受到“死亡螺旋”效應(yīng)的影響，產(chǎn)品總保費(fèi)覆蓋整體賠付支出的難度將進(jìn)一步提高，運(yùn)營(yíng)主體在維護(hù)參保人群受益率、待遇公平性和運(yùn)營(yíng)可持續(xù)性等方面的挑戰(zhàn)不容忽視。
從參保情況來(lái)看，全國(guó)惠民?？倕⒈Ｈ舜蔚脑鏊僦饾u趨緩，在2020年，全國(guó)惠民保累計(jì)超4000萬(wàn)人參保，2021年參保人次達(dá)到了10117萬(wàn)，同比增長(zhǎng)近150%；而2022年的參保人數(shù)約為15800萬(wàn)，同比增長(zhǎng)速度下降到56%。
從具體產(chǎn)品來(lái)看，盡管惠民保都是面向當(dāng)?shù)貐⑴c基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，但產(chǎn)品間的表現(xiàn)差異較大。所有產(chǎn)品參保率的均值為19.3%，其中51款產(chǎn)品的參保率在15%以下。
朱銘來(lái)表示，2020年時(shí)純商業(yè)化運(yùn)作惠民保參保率非常低，后來(lái)在政府主導(dǎo)下參保率逐漸上升，根據(jù)測(cè)算，惠民保產(chǎn)品在基本醫(yī)保人群的參保率在20%~30%時(shí)可以較為穩(wěn)定運(yùn)行，如果參保率低于10%，就會(huì)比較困難了。
部分惠民保的參保人數(shù)與首年相比并不理想。比如茂名市的“茂名市民保”首期參保人數(shù)達(dá)到了100萬(wàn)，但在第二期下降到了80萬(wàn)左右；青島“琴島e?！庇捎谄鋮⒈Ｈ藬?shù)為前一年同期的76.3%，而宣布延長(zhǎng)20天投保期等。
在賠付率方面，盡管各地惠民保受到了當(dāng)?shù)卣块T不同力度的支持，但總的來(lái)說(shuō)項(xiàng)目仍然主要由商保公司遵循市場(chǎng)規(guī)律進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。在較低保費(fèi)和較高保額已經(jīng)成為惠民保類產(chǎn)品“固有屬性”的情況下，經(jīng)營(yíng)主體一般只能通過(guò)提高產(chǎn)品的賠付門檻進(jìn)而降低實(shí)際保障覆蓋面，來(lái)保證經(jīng)營(yíng)的可持續(xù)性。就當(dāng)前產(chǎn)品實(shí)際保障的覆蓋面和增值服務(wù)的實(shí)用性而言，絕大多數(shù)惠民保參保人的獲得感和體驗(yàn)感仍存在較大提升空間。
報(bào)告對(duì)2000位惠民保參保人員的問(wèn)卷調(diào)研也顯示了惠民保續(xù)保率不理想的問(wèn)題，有6.6%的參保人已經(jīng)明確表示沒(méi)有繼續(xù)參加惠民保的意愿，僅有67.6%的被調(diào)研對(duì)象打算長(zhǎng)期續(xù)保，除此之外還有25.8%的參保人無(wú)法明確是否繼續(xù)參保，可能的原因就是保險(xiǎn)期間大部分身體健康的參保人無(wú)法享受產(chǎn)品的保障服務(wù)，獲得感不足，導(dǎo)致其缺乏續(xù)保意愿。
從公開數(shù)據(jù)來(lái)看，部分地區(qū)惠民保參保人的老齡人群占比偏大，給項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)帶來(lái)了較大的賠付壓力。如2021年廣州“穗歲康”參保人中，60歲以上占比為23%，而當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝谥?0歲以上人群僅占11%；2022款重慶“渝快?！眳⒈Ｈ酥?，60歲以上占比為30%，但其城市常住人口中60歲以上人群僅占22%；2022年“天津惠民?！眳⒈Ｈ说钠骄挲g高達(dá)58歲等。
朱銘來(lái)表示，惠民保是自愿型的保險(xiǎn)，逆向選擇很明顯。參保人群最大的特點(diǎn)就是年齡結(jié)構(gòu)偏大，調(diào)研顯示有23.2%的參保人認(rèn)為自身的身體健康狀況一般或較差，如何吸引更多人參加這個(gè)保險(xiǎn)，讓年輕人也能夠來(lái)參加這個(gè)保險(xiǎn)，是惠民保面臨的挑戰(zhàn)之一。
為了進(jìn)一步提高惠民保的可及性和可持續(xù)性，增強(qiáng)群眾的投保和續(xù)保意愿，報(bào)告建議，支持和引導(dǎo)惠民保產(chǎn)品豐富支付渠道，以出臺(tái)政策文件的形式允許使用基本醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為本人和家庭成員進(jìn)行繳費(fèi)。此外，應(yīng)鼓勵(lì)企業(yè)、事業(yè)單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為其職工和居民購(gòu)買惠民保，對(duì)相應(yīng)支出給予一定的稅收優(yōu)惠。
朱銘來(lái)還建議，我國(guó)流動(dòng)人口仍然存在一部分沒(méi)有參加任何醫(yī)保的人群，他們一旦有大病大災(zāi)這種風(fēng)險(xiǎn)暴露，對(duì)他們的生活將產(chǎn)生非常嚴(yán)重的后果?；菝癖?yīng)該探索打破基本醫(yī)保參保人的限制條件，將新市民納入承保范圍，在一定程度上解決新市民社會(huì)保障不足的痛點(diǎn)，也能改善風(fēng)險(xiǎn)池人群分布，進(jìn)一步增強(qiáng)其普惠性和規(guī)模效應(yīng)。
