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參考資料：中國鐵道出版社，北京鐵路局編《鐵路交通事故典型案例分析與警示》；鐵道部安全監(jiān)察司編《2006.1~2007.8鐵路行車事故》

牽引貨物列車的東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車

2007年7月4日凌晨2時左右，一列編組車廂54輛，總重5022噸，換長70.2的貨物列車以每小時45公里的時速行駛在遷曹鐵路下行方向，執(zhí)行82003次貨物列車的運(yùn)營任務(wù)，負(fù)責(zé)牽引列車的本務(wù)機(jī)車為配屬于唐港鐵路有限責(zé)任公司機(jī)車隊的東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車DF8B-5647號機(jī)車，機(jī)車租用自山西路達(dá)地方鐵路運(yùn)輸有限責(zé)任公司，司機(jī)錢某某和學(xué)習(xí)司機(jī)牟某某均臨時從太原鐵路局唐山機(jī)務(wù)段雇傭，隸屬關(guān)系暫時掛在太原鐵路局下。

牽引貨物列車的東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車

因為在出乘前，82003次貨物列車本務(wù)機(jī)車司機(jī)錢某某因為在出乘前沒有進(jìn)入司機(jī)公寓充分休息，因此在3時左右早就已經(jīng)是眼皮打架，昏昏欲睡。于是他對負(fù)責(zé)瞭望的學(xué)習(xí)司機(jī)牟某某說：“你來開，我去睡一會兒。”

按照規(guī)定，牟某某是學(xué)習(xí)司機(jī)，根本不具備駕駛東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車的資格，但錢某某根本無視規(guī)章，對他而言中途睡覺也不是一回兩回，他在唐山機(jī)務(wù)段的時候就是全段有名的“睡覺大王”，每次發(fā)現(xiàn)都會被扣80元獎金，但錢某某毫不在乎（也許這也是他被唐山機(jī)務(wù)段“發(fā)配”到唐港公司機(jī)車隊的原因）。

在牟某某接過機(jī)車操縱權(quán)后，作為“師傅”的錢某某一邊打著哈欠一邊通過機(jī)械室通道來到非操縱端司機(jī)室呼呼大睡起來，只留下“徒弟”牟某某一個人在操作機(jī)車。

3時30分，牟某某也因為出乘前睡眠不足（八成是在司機(jī)公寓里打牌了），也不知不覺地睡了過去，導(dǎo)致82003次貨物列車實際上處在“無人駕駛”狀態(tài)。就這樣，這對師徒司機(jī)一人各占一端司機(jī)室做著香甜的美夢，由于錢某某之前已經(jīng)關(guān)掉了機(jī)車的運(yùn)行監(jiān)控裝置和自停裝置，再加上當(dāng)時又行駛在一個下坡段上，車速也失去了控制，從每小時45千米逐漸提升至51千米，前方已經(jīng)距離京唐港站（位于河北省唐山市樂亭縣海港開發(fā)區(qū)的一等貨運(yùn)編組站）越來越近。

京唐港站編組場

3時49分，位于京唐港站下行方向的唐港公司機(jī)車隊車庫，DF8B-5649號機(jī)車（同樣租用自山西路達(dá)地方鐵路運(yùn)輸有限責(zé)任公司）在司機(jī)郝某某、副司機(jī)胡某的操縱下以每小時10公里的慢速駛出機(jī)車隊車庫，準(zhǔn)備前往京唐港站編組場進(jìn)行調(diào)車作業(yè)，此時他們根本不會料到，一次和平常沒什么兩樣的調(diào)車作業(yè)卻成了鬼門關(guān)的通行證，一場大禍正向他們撲來，而他們卻一無所知。與此同時，DF8B-5647號機(jī)車牽引著82003次貨物列車以每小時52公里的時速闖入京唐港站站區(qū)5道，3時50分時冒進(jìn)京唐港站5道出站信號機(jī)，進(jìn)而又冒進(jìn)關(guān)閉的D30信號機(jī)，而此時DF8B-5649號機(jī)車剛剛駛出過車庫線道岔，正好和82003次貨物列車處在同一條線路上，一場慘烈的碰撞無法避免。

“POM！”

3時50分，23008次貨物列車運(yùn)行至唐港公司遷曹線K74+850處時與出庫的DF8B-5649號機(jī)車發(fā)生正面沖突。撞擊造成DF8B-5647號機(jī)車前部臺車脫軌，機(jī)后9~13位車輛脫軌，兩臺機(jī)車東風(fēng)8B內(nèi)燃機(jī)車中破，各自的操縱端司機(jī)室被撞得面目全非，造成DF8B-5647號機(jī)車司機(jī)室內(nèi)的學(xué)習(xí)司機(jī)牟某某和DF8B-5649號機(jī)車的司機(jī)郝某某、副司機(jī)胡某當(dāng)場死亡，在DF8B-5647號機(jī)車非操縱端內(nèi)睡覺的23008次貨物列車司機(jī)錢某某受輕傷。構(gòu)成一起貨物列車沖突重大事故。

事故中被完全撞毀的東風(fēng)8B-5647號機(jī)車操縱端司機(jī)室

事故由鐵道部派出的事故調(diào)查委員會負(fù)責(zé)調(diào)查。

通過調(diào)查，本次事故的直接原因是DF8B-5647號機(jī)車司機(jī)錢某某嚴(yán)重違章，擅離職守，在列車運(yùn)行中將機(jī)車操縱權(quán)擅自交給沒有駕駛資格的學(xué)習(xí)司機(jī)牟某某，自己到非操縱端司機(jī)室里睡覺；而學(xué)習(xí)司機(jī)牟某某在值乘過程中睡覺，在列車駛進(jìn)京唐港站5道時未采取任何措施，致使列車超速運(yùn)行，冒進(jìn)關(guān)閉的D30信號機(jī)，與出庫的DF8B-5649號機(jī)車發(fā)生正面沖突。

根據(jù)以上調(diào)查結(jié)果，本次事故定太原鐵路局全部責(zé)任，影響該局當(dāng)年的安全成績。

東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車側(cè)面

東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車側(cè)面

作為事故的直接責(zé)任人，幸存的DF8B-5647號機(jī)車司機(jī)錢某某被開除路籍并移交鐵路司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。學(xué)習(xí)司機(jī)牟某某因已經(jīng)身故，故而免于刑事和行政處罰。

其他責(zé)任人處罰如下：

責(zé)成太原鐵路局局長和黨委書記向鐵道部黨組作出深刻檢查；太原鐵路局常務(wù)副局長被處以行政記過處分。

給予唐港公司董事長、總經(jīng)理行政記大過處分并免去職務(wù)；給予唐港公司副總經(jīng)理行政撤職處分并建議唐港公司按照《公司法》的相關(guān)規(guī)定履行相關(guān)程序。

給予東湖電力機(jī)務(wù)段段長行政降職處分，以副段長的職務(wù)主持機(jī)務(wù)段的行政工作；給予東湖電力機(jī)務(wù)段黨委書記行政降職處分，以黨委副書記的職務(wù)主持機(jī)務(wù)段黨務(wù)工作；給予機(jī)務(wù)段包保領(lǐng)導(dǎo)干部兼主管安全的副段長行政撤職處分。

給予太原鐵路局機(jī)務(wù)處處長行政降職處分，以副處長的職務(wù)主持機(jī)務(wù)處工作；給予機(jī)務(wù)處安全救援科科長行政撤職處分。

給予太原鐵路公安局包保干部、大同鐵路公安處副處長行政警告處分；給予遷曹線公安處籌備組組長行政降職處分。

其余相關(guān)責(zé)任人十余人均按照管理權(quán)限由各責(zé)任單位依規(guī)處理，處理結(jié)果報路局備案。

太原鐵路局全體職工扣發(fā)當(dāng)年的安全獎金。

本廠長繪制的東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車素體二視圖

調(diào)查委員會認(rèn)為，本次事故教訓(xùn)極為深刻，具體表現(xiàn)如下：

1、唐港公司安全基礎(chǔ)管理滯后，安委會制度落實不到位，常常以安全分析會代替安委會的權(quán)責(zé)，對重大事項的分析和預(yù)測都不夠。召開安全分析會時按規(guī)定必須由總經(jīng)理主持，但是2007年上半年的六次安全分析會（每月一次）中總經(jīng)理僅僅只主持了一次，顯然缺乏重視；安全委員會機(jī)構(gòu)設(shè)置不到位，缺乏擁有專業(yè)技術(shù)的專職管理人員。比如運(yùn)輸部內(nèi)沒有一個機(jī)務(wù)專業(yè)出身的高級領(lǐng)導(dǎo)干部，整個領(lǐng)導(dǎo)層沒有一人懂得機(jī)務(wù)業(yè)務(wù)，機(jī)務(wù)部門最高管理者也只是機(jī)車隊隊長，對東湖電力機(jī)務(wù)段之前數(shù)次提出的安全問題不予理睬、不予考核、不予整改，導(dǎo)致安全隱患在唐港公司長期存在。

2、唐港公司的新開通線路和既有線路和車站都沒有齊全和準(zhǔn)確的竣工資料和線路、場站設(shè)備的技術(shù)資料。《站細(xì)》等基本規(guī)章也不健全，缺漏項嚴(yán)重，整個公司至今拿不出一份全面、準(zhǔn)確的線路、場站設(shè)備平縱斷面示意圖。基本規(guī)章制度不健全，一些制度早已過時，技術(shù)管理極不規(guī)范。

3、唐港公司人員素質(zhì)與鐵道部、鐵路局運(yùn)輸安全作業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)要求差距較大，公司也沒有職工教育培訓(xùn)的職能部門，也沒有職教工作的專職人員，業(yè)務(wù)培訓(xùn)還需要委托外人進(jìn)行，而且缺乏考核機(jī)制，導(dǎo)致職工的業(yè)務(wù)技能長期得不到提高。

4、唐港公司在雇傭機(jī)車乘務(wù)員時把關(guān)不嚴(yán)，既沒有和唐山機(jī)務(wù)段簽訂雇傭合同，也沒有組織上崗培訓(xùn)和考試，用工制度混亂。在全部雇傭的機(jī)車乘務(wù)員中居然有三分之二的人員根本沒有操作過東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車，卻在沒有組織熟悉線路設(shè)備的情況下就盲目擔(dān)當(dāng)5000噸重載列車的牽引任務(wù)，造成嚴(yán)重的安全隱患。

5、唐港公司機(jī)車隊管理形同虛設(shè)，鐵道部《機(jī)務(wù)行車安全管理規(guī)則》規(guī)定：夜間值乘的機(jī)車乘務(wù)員必須到候班室休息不少于四個小時，但是機(jī)車隊根本沒有相應(yīng)的候班制度，也沒有安排機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行強(qiáng)制休息，造成夜班機(jī)車乘務(wù)員的精力不集中，值乘過程中睡覺情況屢屢發(fā)生。指導(dǎo)司機(jī)管理隨意，添乘制度混亂，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)成了擺設(shè)，指導(dǎo)司機(jī)成了看客，安全管控失控。

6、唐港公司管內(nèi)京唐港和樂亭站沒有地面信號發(fā)碼設(shè)備，機(jī)車監(jiān)控裝置長期按補(bǔ)機(jī)模式運(yùn)行，導(dǎo)致機(jī)車失去防冒、防超作用；機(jī)車監(jiān)控裝置，機(jī)車信號、無線調(diào)度通信設(shè)備沒有按照《技規(guī)》的規(guī)定進(jìn)行出入庫檢測，監(jiān)控記錄也沒有進(jìn)行過數(shù)據(jù)分析；京唐港站安保設(shè)備配備不到位，沒有車機(jī)聯(lián)控錄音裝置、微機(jī)監(jiān)測設(shè)備，甚至連最起碼的車站外辦理閉塞的錄音裝置都沒有。

7、事故發(fā)生后，京唐港站當(dāng)班值班員沒有按照規(guī)定立即向路局列車調(diào)度員報告，直至23時23分才向路局調(diào)度所報告；太原鐵路公安局大同鐵路公安處遷曹線公安籌備組在得到事故消息后，認(rèn)為事故發(fā)生在地方鐵路，也不是因為治安原因造成的，竟然也未向上級報告。導(dǎo)致事故發(fā)生后整整19個小時沒有向路局的任何部門報告，導(dǎo)致路局不能及時掌握事故情況延誤了救援時間，嚴(yán)重違反鐵路行車事故報告程序。

最后，事故調(diào)查委員會給唐港公司提出如下整改要求：

1、要唐港公司深刻吸取事故教訓(xùn)，切實加強(qiáng)對安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，迅速扭轉(zhuǎn)安全的被動局面。

2、深入開展“整章肅紀(jì)、固本強(qiáng)基”活動，真正將問題暴露出來，消滅在萌芽狀態(tài)，舉一反三，確保安全生產(chǎn)的長治久安。

3、由太原鐵路局成立唐港公司安全穩(wěn)定工作組進(jìn)駐唐港公司，全面加強(qiáng)唐港公司的安全管理，建立長效機(jī)制，迅速扭轉(zhuǎn)公司安全管理的被動局面。

4、要求唐港公司全面強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)備，用最快的速度實現(xiàn)公司管內(nèi)線路的電碼化，動員有關(guān)施工單位以及設(shè)備管理單位倒排工期，確保早日完成。在完成之前，所有不具備安全條件的設(shè)施一律采取停限裝措施，直到整改合格為止。

5、要求唐港公司各業(yè)務(wù)處按照公司內(nèi)部各專業(yè)不同行駛的管理模式和作業(yè)辦法制定完善的管理制度和措施，并明確考核標(biāo)準(zhǔn)。建立專業(yè)管理人員對口檢查指導(dǎo)辦法和要求，責(zé)任落實到人頭。

6、唐港公司要全面落實鐵道部、路局對公司直管的意見和要求，各站段必須堅決執(zhí)行，不打折扣。對落實直管要求不到位而導(dǎo)致發(fā)生安全隱患問題的要嚴(yán)肅追查，倒查責(zé)任人，對執(zhí)行力差、不作為的單位必須嚴(yán)肅處理。