康悅百萬醫療a款詳細條款康悅百萬醫療報銷范圍

2024-10-26 13:21:36

保險公司不帶這么“欺負人”一邊拒賠一邊扣保費，我家有癌癥病人

據湖北經視《經視看天下》欄目于2020年10月25日報道，家住湖北佛祖嶺的小嚴有一個非常喜歡買保險的叔叔，再叔叔的介紹下，2018年6月份，小嚴的媽媽購買了一份理財型年金保險，該保費一年是12000元，同時搭配一款百萬醫療險，年交保費是1293元。沒想到當年就出現了經常背疼的情況，到醫院一檢查，竟然確診是右肺腺癌。

2019年小嚴去辦了理賠手續，在2019年臨近6月份的時候，小嚴也在猶豫，母親所購買的這份保險還有沒有續保的可能？于是一直拖著沒有存錢，當保險進入到60天寬末期的時候，之前賣給小嚴母親的銷售人員打來了催收續期保費的電話，讓小嚴趕緊把第二年的保費存進去，不然這款保險就要失效了。小嚴于是就把自己這種擔憂告知了該業務員，業務員表示只要公司扣了費用，就表明公司可以繼續承保，合同就會繼續有效。

于是小嚴就存上了保費，不久不但保費被自動扣除，之前申請的理賠款也接著發放下來了（趕巧）。這讓小嚴的心里輕松了一大截，因為根據保險合同規定，第二年續保成功，就意味以后母親的醫療費就都有了保障。

而沒想到，這只不過是保險公司跟她開了一個非常不好笑的玩笑，因為小嚴母親采取的是保守治療，每月只需要購買相關治療藥品，定期到醫院進行檢查，所以并不需要經常去醫院，也就沒有很多的醫療費用產生，小嚴一直都是把相關費用攢到一起，再到保險公司去申請理賠。

在今年也就是2020年，當小嚴再去報銷醫療費的時候，卻被保險公司拒絕了。保險公司下發的《通知書》上表明，小嚴的母親是因為“隱瞞了病情”，屬于帶病投保，保險公司不承擔相應的保障責任。

小嚴一方面要照顧生病的母親，自己還有工作要做，還沒來得及到保險公司處理這個事情，一直拖到現在。誰知到今年6月份，該險種又到了繳費期，保險公司又一次自動劃扣了小嚴母親的保險費，這一次除了主險12000元以外，百萬醫療險保費上浮到了1659元。不僅如此，劃扣保費成功的第二天小嚴的母親手機就收到了該公司的短信通知，隨后就收到了該保險公司寄送的正式《拒絕給付保險金通知書》（又是這么巧），上面寫明：由于小嚴母親隱瞞自身情況，沒有及時告知保險公司才導致第二年續保成功，所以保險公司不承擔保險金賠付的責任。

小嚴家里對于保險公司一方面到期自動扣去保費，一方面又不承擔賠付責任感到非常氣憤，認為保險公司這是在耍他們。小嚴之前也多次聯系了這位保險銷售人員，該銷售人員表示：你按照你認為對的方式，去跟保險公司申請你的權益，我能做的只能是向公司反饋你的情況，但公司目前也沒有給我答復，所以我也不能告訴你現在是什么結果。

無奈之下小嚴找到記者想要維護自己的合法權益認為，既然你保險公司扣了錢，那保險公司肯定要承擔相應的賠付責任，而不是現在這樣一直拖著，也不給我們任何的說法。

按照視頻報道的保單上看，小嚴母親購買的是中國人壽保險公司的產品，主險名字沒有看到，但不影響這個案例分析，我們就當一個年金險看待，主要是搭配的這款百萬醫療險那一定是《如E康悅百萬醫療》系列。

案例中最大的爭議就是這款百萬醫療險的續保要求。

此款百萬醫療險對于續保是這樣規定的：

意思就是說，首年投保在第二年續保之前，如果被保險人健康情況發生了變化，要告知保險公司，由保險公司進行審核是否同意續保。之后的續保，保險公司就不會因為被保險人身體是否健康或者理賠而拒絕。

那么按照案例中小嚴母親的情況就是投保首年即出險還是惡性腫瘤這種不能一次治愈的情況，按照保險公司正常邏輯，第二年就不會存在續保的可能，然而保險公司卻又自動扣了之后兩年的保費。

也就是說小嚴家被扣了3年的保費，申請理賠卻因為帶病投保被拒，這顯然就是在“欺負人”。

于是小嚴實在忍無可忍就找了記者尋求幫助，隨后小嚴帶著記者到當地該保險公司討要說法。然而該公司表示營業部只負責收集材料，具體理賠事宜你要到分公司的理賠部門咨詢。

隨即小嚴和記者又到了該保險公司當地分公司，接待小嚴的保險公司工作人員表示，要先向公司辦公室反映，今天并不一定能得到結果，讓小嚴先回去，約定明天會帶領相關工作人員到小嚴家里協商如何處理。

第二天保險公司如約來到小嚴家里，首先解釋了該款百萬醫療險的合同續保要求，即該險種第二年也就是2019年續保的時候，保險公司是有權進行重新審核，按照小嚴母親的情況應該是終止該合同，但是由于系統原因，卻又自動劃走了2019年的保費，因為現在都是依靠信息技術來操作，難免存在一些漏洞，但本質上講依然是保險公司的失誤和錯誤，我們保險公司承擔相關責任。我們的態度就是從今天也就是2020年10月20日之前所有符合保險報銷的醫療費用，收齊好相關材料，我們進行全部報銷處理，然后這個合同到此終止。

小嚴的父親表示不能接受，因為這期間有很長一段時間，我們并沒有住院進行治療，也就沒有相關的費用產生；另外這段時間因為你們保險公司的失誤，對我們精神和各方面都造成了很大影響，包括我的家人和病人。所以我們一家的訴求就是，希望這款百萬醫療險能夠履行到實際的終止日期，也就是到2021年6月份，一方面是還可以在這段時間內進行一個積極的治療；另一個也是因為今年特殊的環境背景；并且希望把主險已交繳納三年的保費全額退還給我們，緩解看病治療的經濟壓力。

保險公司回復說，這兩個訴求本著人道主義可以接受，但對于全額退款的要求，會對保險公司和業務員產生一定的影響，所以當即表示不能做到全額退保。

該業務員表示，之后一定會對自己進行相關的處罰，這要怎么辦？小嚴母親表示，那是你們公司內部的事情，跟我們無關；保險公司負責人表示，我們會從輕對業務員處理，但希望客戶分擔一些分公司的理賠壓力。

經過多次“討價還價”，加上記者從中的協調。最后保險公司同意這款百萬醫療險承保到2021年6月份；小嚴母親所繳納的年金險保費需要扣除3000元，以此體諒該分公司的賠付壓力，其余部分全部退還。

小嚴家里也表示理解和接受，當場簽訂相關協議書，并讓小嚴隨后到保險公司柜面辦理主險相關退保手續，本金36000元，扣除3000元，剩余33000元在小嚴上交退保手續后會盡快打到指定的銀行賬戶。

看到這里，總結下大概情況，小嚴母親購買的百萬醫療險因為是在首年出險，沒有滿足該合同第二年續保的相關條件。理論上是不能在續保的，但由于保險公司收費系統和理賠服務是獨立分開的兩個系統，所以導致自動劃扣了不應該在收取的保費，保險公司最后也承擔了新保單保險期限內的保障責任。我認為該保險公司的處理方式還是比較妥當的，不過要是沒有記者幫忙，誰知道小嚴家之前是怎么過來的。哎，如果我國的保險都要靠這樣的方式才能充分服務消費者，也真是夠魔幻的了，但反過來說，如果保險公司沒有這樣的失誤，小嚴家也不會多出2年治療花費報銷的權益，所以雖然過程比較麻煩，但最后小嚴一家也得到了讓他們滿意的結果，希望小嚴母親的病情能早日康復。

通過這個案例也反映出不少的問題，保險的作用只有在風險真正來臨的時候你才會發現它巨大的價值，但保險這個東西是“不可逆的”，一旦自己之前買錯或者理解錯誤都會對我們未來的利益產生很大的影響，有些情況在現有環境和規則下不可避免，作為消費者我們還是要在身體健康的時候多學習相關的保險知識，理性看待保險，了解不同保險的不同作用，結合自身情況為自己將來爭取最大的保障利益。

那么這次案例中都涉及哪些問題呢？

1、險種選擇上容易出現的“大坑”

2、百萬醫療險也不是萬能的

3、保障類保險投保時間的問題

4、我們究竟需要什么保險

現在又到了各家保險公司“開門紅”的時期，你朋友圈是不是又被各家保險公司年金險搭配百萬醫療險這種所謂既有高回報又能保障看病治療報銷的“完美”計劃刷屏了？

保險公司所謂的開門紅就是集中保險公司一切資源，在一段時間內完成自身訂制的全年保費目標。為了完成保險公司自身全年“百億甚至萬億”的保費規模目標，保險公司一定會以保費投入最高的“年金險”作為主力險種去推。

雖然年金險有安全、穩定、可預期的利益保障，但是無論任何哪家保險公司的年金險，我們個人想要獲得比較理想的收益一定是在十幾年之后。也就是說，年金險對于我們普通人而言是一種中長期的投資渠道，投入的錢沒有15年甚至20年不動的“信心”，我勸你還是別碰的好。你可以為自己0歲的孩子投保，等到孩子成家或者創業當做一種剛需儲蓄；也可以在自己40歲的時候投保，當做以后養老的補充；甚至對于高凈值家庭當做防止未來孩子繼承家業敗家的一種防范手段，但想要實現這些目標的前提就是幾十年“不能動”，一旦動了損失利益是小，本金都有可能拿不回來。

而購買年金險之前你還要考慮最大的一個前提條件，就是你整個家庭保障類保險是否配置齊全，保額是否夠用。

案例中小嚴母親就是因為買錯了保險導致自己的保障利益受損。為什么這么說，因為小嚴的母親沒有購買大病保險，這也是我們很多人經常會犯的錯誤，在自己身體健康的時候，手里的閑錢總想讓它升值來增加一些家庭的收入，然而理財如果沒有保障作為基礎就是廢紙一張。

小嚴母親的案例就是一次血淋淋的教訓，以年金險搭配百萬醫療險，原則上確實住院治療的費用可以報銷，但是年金險沒有任何保障作用，即便罹患大病，該險種在繳費期內同樣該交的保費還是要交的，并且十幾年內也沒有任何的利益可言，你所看到年金險之前的返還都只不過在返還你自己投入的保費而已。得病提供不了任何幫助，還要年年繳費何況這類險種保費一般都不低，短期內又沒有任何收益，想用還用不了，看病治療本身對于家庭負擔就非常大，年金險沒有獲利不說，反倒變成了一種更大的負擔，你說能不難受嗎？

你以為這個只是個案，其實經歷過這種事情被坑的人太多了，最后大部分人的做法就只能選擇承擔巨額本金虧損而退保。

而我們反過來，如果小嚴的母親主險是重大疾病保險，對于案例中癌癥的情況不用說，一定是按照重疾保額進行賠付的，一年12000保費的水平，即便50歲的人保額最少也能達到20萬，有了這筆錢能為這個家庭注入多大的安心和活力？一個是得病每年還要額外承擔12000的保費支出壓力，短期內又有沒有任何利益；一個是直接賠付20萬，作為經濟補償，險種購買選擇錯誤造成多大的差距？

當然，你會說那是得了這么嚴重的病才賠付的，誰愿意天天想著自己能得這樣的重大疾病？確實誰都不愿意，關鍵是你能躲的掉算啊。即便重疾險購買了沒有出險，以后的保額也是給予受益人的；即便達不到重疾理賠條件，保費也是全額退還的；我們買保險不是賭自己能不能獲得賠償，而是在賭自己能夠健健康康。

百萬醫療險的作用就是醫保最有力的補充，購買的目的就是為了預防得病治療的高額花費能少花家里錢而已。

但是百萬醫療險不同的險種能夠為我們提供的保障利益差距也是很大的，案例中最重要的方面就是續保問題。

先說下，中國人壽這款附加的《如E康悅百萬醫療》系列，還算是目前市面上比較優秀的產品，之所以案例中沒有發揮應有的作用，就是沒有滿足該險種的續保條件。

目前市面上百萬醫療險大致分為三類：

第一類就是壽險公司推出的這種百萬醫療險，必須要有主險進行捆綁才能購買。它的優勢就是購買后通過第二年或者第三年保險公司審核同意續保，以后無論產品下線還是理賠過，依然可以提供長久的保障。簡單來講，就是購買這類百萬醫療險要注意的是第一年或者前兩年，自己身體健康狀況不能發生變化（就是檢查出什么毛病甚至是住院），這樣才能保證以后提供長久的保障利益。

第二類就是財產險推出的可以單獨購買的百萬醫療險，別以為都叫人壽、平安、太平、太平洋，就以為百萬醫療險都一樣，這只是集團公司整個的名字，它們還細分為壽險、財產險等分支，不同分公司推出的百萬醫療險本質是不同的。通過財產險推出的可以單獨購買的百萬醫療險，一般只能做到保證續保到一定期限，比如人保的《好醫保》保證續保6年；平安的《E生保》有1年期的，也有保證續保6年的，還有保證續保20年的；這類險種的優勢就是不需要主險捆綁，只要在約定的保障期限內，就算產品下線或者理賠了依然可以繼續提供續保，直到約定的保障期間到期為止，以后能不能續保那就看老天爺了。

第三種就是不保證續保的產品，其中最具代表性的要屬某洋的一類產品，該險種續保條款直接寫明“本產品下線就不能續保”，甚至網上出現過客戶申請理賠直接賠付完立即終止合同的事件（涉及帶病投保）。

對于百萬醫療險這種對我們十分重要的保障險種來講，不要光聽業務員介紹，也別以為只要是有主險捆綁的百萬醫療險就一定能夠提供續保，還是一定要看清續保條款，在看保障責任；已經購買的，在身體良好的情況下多注意市場新險種的變化，及時更換成對我們更有利的產品，千萬不要以自己的理解去挑戰保險合同條款的相關約定，最后吃虧的一定是你自己。

可能大家沒有注意到，案例中小嚴母親是首年投保就出險的情況，除了自身申請理賠拖的比較久以外，為什么第一次理賠款都到了第二年續保的時間段才下來，這里還有一個保險公司對于首年出險“核賠”的問題。

從案例中，我分析小嚴的家人應該是知道這款百萬醫療險續保的要求，也清楚自己母親的情況第二年肯定是不能續保的。于是考慮到母親的情況需要長期治療，所以他們是采取等到臨近保單保障期限最后的時段才申請的理賠，這樣做的好處一個是一次性申請免去一些反復申請的麻煩；另一個原因就是怕申請過早，萬一保險公司出現什么“幺蛾子”，導致賠了一次就終止了合同，不利于自己利益最大化。

而無論什么時候只要是首年出險，保險公司也會啟動非常嚴格的“核賠”制度，這個我在之前多篇文章也說明了原因，主要就是怕客戶帶病投保，調查的手段也非常詳盡，理賠的時效性自然不高。所以因為有這樣的情況，所以告訴大家的是，無論是重大疾病保險還是百萬醫療險，首年出險理賠的時效性都比較差。

這里主要提醒的是一些客戶盲目退保的情況，除了保險本身自帶的觀察期以外，我們想要獲得比較高效和比較完善的理賠服務，投保保險的時間長短也是一個比較重要的方面。

這里要重點說下重疾險，有些客戶無論什么情況，在購買重疾險之后因為各種原因退保然后換成別的重疾險，這種情況可不僅僅本金會有巨大損失，你的保障利益其實也受到了很大的損害。比如觀察期要重新計算，首2年出險保險公司核賠非常嚴格，進而會影響理賠的時效，所以想要更換或者退保的客戶，一定要考慮清楚，如何操作才是對自己最有利的。

一、一個家庭可能遇到的極端風險會有哪些？

不幸生病，不用擔心治療費，以及盡量減少對家庭經濟的影響；

不幸身故（或者殘了），能留給親人一筆錢繼續生活；

所以我們要用盡可能最少的花費解決以上2個問題，而要解決以上的問題，單一一款保險是無法滿足的，是需要進行多個保險險種的組合，這個保險組合就包括百萬醫療險+重疾險+壽險+意外險。

二、那么我們怎么利用最少的錢去配置這些保險呢？

今天就先聊聊重疾險

重疾險，它的作用就是以疾病的狀態為賭注，達到合同約定的賠付條件就可以獲得一定保額的經濟補償。這筆錢隨你怎么用，但就是不能看做是治療救命的錢，因為它是你與保險公司進行的一種對賭，會有“賭輸”的情況，但即便賭輸了所繳納的保費一般保險公司也是會退還的或者在繼續對賭下一次的疾病情況。

那么重疾險怎么選擇，不同的年齡階段需求不同，選擇方式也不同，最好的方式是根據不同的年齡階段進行適當的彌補，因為重疾險每年更新換代極快，但重疾險購買之后繳費期都很長，所以大多數的家庭根本做不到及時更換重疾險，那么選擇投保之前就一定要有一個大體的規劃。

目前市面上的重疾險一般分為三種類型：

（1）定期重疾險

這類險種就是保障期限比較短，比如少兒專屬定期重疾，一般保障期限為30年；成人重疾一般保障期為到60歲或者70歲；還有就是消費型1年期重疾險，這個作用跟相互寶相當，只能作為臨時過渡或者特定年齡加保的工具，為一個選配。

（2）單次賠付終身型重疾險

這類險種目前有兩個陣營，一個是以老牌保險公司為一類，必須捆綁壽險并且保額與重疾保額共享，一般輕癥賠付比例為保額的20%，除了營業網點多，真沒什么說的亮點；另一個陣營就是以歷史比較短的保險公司為一類，是否捆綁壽險可以選擇，但最主要的是目前頭部險種即便是單次賠付，但在60歲前也可以額外加保賠付，比如買的10萬保額，60歲前罹患重疾可以賠付18萬，不僅如此輕癥和中癥賠付比例也比較高，還有很多附加的保障利益。

（3）多次賠付終身型重疾險

這類險種必須綁定壽險，多次賠付指的是重疾可以多次賠付，有3次的，還有6次的。有的是賠付次數與保額一致，有的賠付保額可以增加，甚至現在還有的險種第一次重疾賠付可以增加額外50%的保額賠付。

第三類險種是我們追求重疾險最終的形態，但相對前面兩類價格也是最高的，如果不強制捆綁壽險選擇可以更靈活，但目前還沒有哪個險種可以做到，希望后面會有不捆綁壽險的多次賠付重疾險能出來。

那么要如何配置呢？

不同的年齡需求不同：

對于未成年人，重疾險要以少兒專屬定期重疾為主+多次賠付終身型重疾險為輔。少兒定期重疾價格低，保額高，一般保障30年，少兒特定疾病還能翻倍賠付，保障責任非常好，附加一份多次賠付重疾的作用是防止過早出險以后沒有重大疾病保障的風險，考慮到未來孩子也會加保重疾險所以這個保額就不用很高，10萬，20萬都可以，這樣孩子一年重疾的保費不過2000左右，但你獲得的是最少60萬重疾保額的保障。

對于已經結婚的家庭，一定要以家庭為單位考慮重疾險配置，作為第一份保險已經要盡量提高保額，對于男士就可以先選擇單次可以增額賠付的重疾險，搭配一款保到70歲的定期重疾險，預留一部分保費購買一定高額度的定期壽險，以后經濟條件更好了，就適當加保一款多次賠付的重疾險；如果家庭女士不過多承擔經濟收入的話，可以直接選擇一款重疾賠付多次的重疾險，這樣不過多占用保費預算，保障相對來說也比較全面，短時間內還是夠用的。

對于年齡稍大，已經是45歲以上的人群，那么單次增額賠付含身故責任的重疾險依然是首選，為的是在一定預算內盡量提高保額；如果是年紀較小的，可以先考慮多次賠付的重疾險當一個基本保障，以后有能力在適當補充單次增額賠付的提高整體保額。

其他類型的險種我們在其他文章中在聊，今天就先到這，感謝大家的閱讀，謝謝您的支持。

寫在最后

1、如果你看完上面的文章還有不懂的地方，歡迎在評論區留下你的疑惑，我會及時回復你。

2、想要給家庭或者自己配置保險，可以私信我，我會根據自己十多年經驗，幫你提供一些值得參考的建議。

3、如果想要診斷自己的保單或者還有核保、理賠等疑難問題，也可以私信我，我定知無不言言無不盡。

4、以上都不需要你有任何投入。

男子未在醫院購買抗癌藥物保險公司拒絕賠付法院：患者遵醫囑外出買藥，應獲賠付

封面新聞記者曹菲

近年來，越來越多的人選擇購買保險給未來提供一份保障。然而，如果不夠仔細謹慎，很有可能落入保險條款的“坑”。

近日，四川自貿區法院公布了典型金融案例，在一起人身保險合同糾紛案中，李某治療淋巴癌期間，未在指定醫院檢查、購藥，保險公司以此不符合合同條款為由拒絕賠付。法院審理認為，李某是遵醫囑外出購藥、檢查，并非個人錯誤，判決保險公司全額賠付262633元醫藥費。

案情回顧

男子遵醫囑外出買藥保險公司因此拒絕賠付

法院介紹，李某在某保險公司四川分公司處投保了“國壽康悅醫療保險（A 款）”，保險金額為600000元。之后，這款保險停售，李某轉投“國壽如E康悅百萬醫療保險（A 款）”，保險金額為2050000元。

在保險期間內，李某被醫院診斷為淋巴癌，住院期間以及出院后在普通藥房購買藥品用于癌癥治療，共產生醫藥費262633元。保險公司以李某未在合同約定的二級以上（含二級）醫院進行治療并購買藥物為由拒絕賠付。

原來，李某購買的第一款保險只規定“藥品費是指根據醫生處方使用的具有國家藥品監督管理部門核發的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫藥產品注冊證書的國產或進口藥品”，但是第二款保險中增加了“在醫院藥房購買”的內容。

法院審理認為，增加內容實質上減輕或免除了保險人的責任，系免責條款。然而，在李某轉投保時，保險公司卻未作提示和明確說明,該條款不產生效力。

此外，李某在醫院外檢查、買藥也是有充分理由的。由于李某就診的醫院對用于其治療的處方藥品庫存不足，同時無相應的檢查器械，他只能遵醫囑外出購買案涉處方藥品、進行檢查，相關責任并非李某過錯所致。

綜合以上理由，法院判決保險公司賠付李某因治療案涉疾病產生的醫藥費共計262633元。

法官說法

保險公司應履行免責條款提示、說明義務

承辦法官介紹，近年來，各保險公司為了滿足人們日益增長的保險服務需求，開發了大量各式各樣的保險產品。這些產品為人們提供了多元的投保選擇，同時也為保險公司與投保人之間的利益平衡埋下了更為復雜的伏筆，其中最為關鍵的就是對保險合同中的免責條款作出公正的理解與適用。

“本案系保險合同免責條款適用的一起典型案例。”承辦法官說。該案的審判有利于彰顯《保險法》平衡投保人與保險公司利益的立法價值，更有利于引導保險公司全面履行免責條款適用的提示、說明義務，為構建健康、有序、法治的保險市場環境做出了充分貢獻。

他進一步解釋，本案將《保險法》對于投保人權利保護側重的抽象立法價值，通過司法裁判的方式凝結為具體的，可直接使用的裁判規則，這對于引導保險公司依法合理設置保險合同中的免責條款具有重要意義，有利于以司法之力治理保險行業免責條款設置的亂象，更利于體現司法對投保人尤其是重癥患者的強大保護力度，充分彰顯了人民司法公正度與溫度的深度融合。

【如果您有新聞線索，歡迎向我們報料，一經采納有費用酬謝。報料微信關注：ihxdsb，報料QQ：3386405712】