人保健康悠享是意外險嗎;人保健康悠長保癌癥醫(yī)療保險怎么樣

干貨！2021年中國健康險行業(yè)龍頭企業(yè)分析——人保健康

國內(nèi)專業(yè)健康保險公司：人保健康;昆侖健康;平安健康;和諧健康

本文核心數(shù)據(jù)：保費(fèi)收入;賠付支出;新業(yè)務(wù)價值

1、中國健康險行業(yè)龍頭企業(yè)全方位對比

健康險是我國能源供應(yīng)體系的重要分支，也是新能源的重要組成部分。目前，中國專業(yè)健康險龍頭企業(yè)分別為人保健康、平安健康和昆侖健康。2020年，人保健康保費(fèi)收入322.57億元，賠付支出135.85億元，位于專業(yè)健康保險公司第一名。

2、人保健康：健康險業(yè)務(wù)的布局歷程

2005年3月29日，人保健康正式成立并開業(yè);同年4月，推出專業(yè)健康保險第一單。2005年以來，人保健康聚焦健康險業(yè)務(wù)，先后發(fā)布個人健康保險、首款6年保證續(xù)保的長期醫(yī)療保險“好醫(yī)保”、城市個人賬戶專屬健康保險等，并與2018年7月在上海保交所公開掛牌上市，開創(chuàng)了我國場內(nèi)保險交易市場上市的先河。

——健康險經(jīng)營區(qū)域：廣東省是重點(diǎn)布局區(qū)域

公司目前在全國25個省(自治區(qū)、直轄市和計劃單列市)經(jīng)營業(yè)務(wù)：北京、深圳、青島、云南、上海、江蘇、山東、浙江、遼寧、天津、福建、廣東、四川、河南、河北、安徽、大連、湖南、山西、湖北、內(nèi)蒙古、陜西、新疆、江西、吉林。截至2020年末，人保健康保費(fèi)收入最多的來自于廣東省，其次是河南和江西，可以看出，廣東是人保健康健康險業(yè)務(wù)的重點(diǎn)布局區(qū)域。

3、人保健康：醫(yī)療險保費(fèi)收入和賠付占比最大

公司主要產(chǎn)品結(jié)構(gòu)包括醫(yī)療保險、疾病保險、意外傷害保險、護(hù)理保險。2020年保費(fèi)收入前5的產(chǎn)品分別為人保健康悠享保個人醫(yī)療保險、康利人生兩全保險(分紅型)、城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(A型)、和諧盛世城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險、人保健康鑫享如意重大疾病保險。

其中，健康險保費(fèi)收入占比為58.7%，賠付支出方面，占比最大的為醫(yī)療保險，份額超過84.8%，其次為疾病保險，其他險種份額較少。

——健康險保費(fèi)收入及賠付支出：位列全國專業(yè)健康險企首位

截至2020年末，人保健康的保費(fèi)收入及賠付支出均位列全國專業(yè)健康險企首位。從增長趨勢來看，2016-2018年保費(fèi)收入和已賺保費(fèi)經(jīng)歷了短暫的下跌，之后再2018-2020年間，快速恢復(fù)增長。2020年，公司實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入322.57億元，同比上漲42%%，其中已賺保費(fèi)195.95億元，同比上漲41.9%。

同時，2020年個人短期健康保險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率為80.75%。公司產(chǎn)生賠付支出128.14億元，同比上升7.89%。退保率進(jìn)一步下降至1.5%.較上年下降4.5個百分點(diǎn)。

——新業(yè)務(wù)價值及內(nèi)含價值：不斷上漲

2017-2020年人保健康一年新業(yè)務(wù)價值和內(nèi)含價值整體均出現(xiàn)較大幅度上漲，其中一年新業(yè)務(wù)價值在2019年出現(xiàn)短暫下跌后于2020年快速上漲，2020年公司一年新業(yè)務(wù)價值達(dá)7.03億元，內(nèi)含價值149.47億元是2017年的2倍。

4、人保健康：追求經(jīng)營業(yè)績也兼顧社會責(zé)任

2017-2020年，人保健康保險營業(yè)收入呈現(xiàn)出先上降后升的趨勢。2020年公司實(shí)現(xiàn)營業(yè)收入304.49億元，同比上漲41.1%，創(chuàng)立4年來新高，凈利潤由2017年的0.68億元上升至3.77億元，是2017年的5.5倍。

同時，在健康險業(yè)務(wù)社會責(zé)任方面，截止2020年公司客戶數(shù)2.4億人，承保的健康險保額155.6萬億元，健康扶貧保險服務(wù)310萬困難群眾。2020年新冠肺炎病毒爆發(fā)，贈送保險抗疫一線工作人員及客戶699萬人次。

5、人保健康：健康險業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃：堅定推動商業(yè)模式轉(zhuǎn)型

根據(jù)《十四五規(guī)劃和2035年愿景目標(biāo)綱要》，“十四五”期間，我國提出健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。人保健康作為我國健康險行業(yè)的龍頭企業(yè)，也提出了其十四五發(fā)展目標(biāo)：“十四五”期間，人保健康提出“圍繞一條主線、瞄定一個目標(biāo)、推進(jìn)三大行動、實(shí)施五大工程”，其中2021年，人保健康將把握“健康中國”建設(shè)機(jī)遇，堅持打通醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)體制”，加快探索適合我國國情的健康險商業(yè)模式，加快推進(jìn)“健康保險+健康管理”融合發(fā)展。規(guī)劃如下：

以上數(shù)據(jù)參考前瞻產(chǎn)業(yè)研究院《中國健康保險行業(yè)市場前瞻與投資戰(zhàn)略規(guī)劃分析報告》，同時前瞻產(chǎn)業(yè)研究院還提供產(chǎn)業(yè)大數(shù)據(jù)、產(chǎn)業(yè)研究、產(chǎn)業(yè)鏈咨詢、產(chǎn)業(yè)圖譜、產(chǎn)業(yè)規(guī)劃、園區(qū)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)招商引資、IPO募投可研、招股說明書撰寫等解決方案。

人保健康理賠糾紛大增，銀處罰并多次通報

本報記者 陳晶晶 北京報道

近日，中國銀發(fā)布的最新保險消費(fèi)者投訴情況通報顯示，2020年四季度，人保健康投訴量達(dá)到786件，同比增長176.76%；同時，理賠糾紛投訴量和億元保費(fèi)投訴量兩個重要指標(biāo)，人保健康也均處于高位。

有消費(fèi)者向《中國經(jīng)營報》記者表示，投訴人保健康至監(jiān)管部門，主要是因為，人保健康對自身投保的“好醫(yī)保”產(chǎn)品存在無理由拒賠，并且強(qiáng)制解除合同。

值得注意的是，除了投訴量高企之外，人保健康還多次因為業(yè)務(wù)違規(guī)被處罰。近期，銀針對人保健康違規(guī)銷售分紅保險，對其采取了行政監(jiān)管措施，并禁止其備案新的保險條款和保險費(fèi)率。

投訴榜“雙料狀元”

中國銀消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局《關(guān)于2020年第四季度保險消費(fèi)投訴情況的通報》（銀保監(jiān)消保發(fā)〔2021〕6號）顯示，人保健康投訴量達(dá)到786件，同比增長176.76%，第四季度投訴量在人身保險公司中排名前10。

值得一提的是，2020年第四季度人身保險公司億元保費(fèi)投訴量中位數(shù)為2.01件/億元，而人保健康15.94件/億元，遠(yuǎn)超中位數(shù)，億元保費(fèi)投訴量位列人身保險公司第一。此外，人保健康2020年第四季度理賠糾紛投訴量達(dá)到610件，同比增長229.73%，理賠糾紛投訴量也在人身保險公司中排第一。

《中國經(jīng)營報》記者根據(jù)監(jiān)管披露的理賠數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2020年人保健康投訴數(shù)量出現(xiàn)大幅上漲，其中理賠糾紛投訴數(shù)量占比達(dá)到五成以上。監(jiān)管也多次在公開通報中指出人保健康的理賠糾紛投訴量最突出。

根據(jù)銀官網(wǎng)數(shù)據(jù)，2020年第二季度人保健康投訴量達(dá)到500件，同比增長21.36%，理賠糾紛投訴量344件，同比增長21.99%；2020年第三季度投訴量達(dá)到821件，環(huán)比增長64.20%，理賠投訴糾紛達(dá)到649件，環(huán)比增長88.66%。也就是說，2020年第二季度至第四季度，人保健康消費(fèi)投訴數(shù)量累計達(dá)到了2107件，其中，理賠糾紛的投訴量為1054件，比2019年其全年的理賠糾紛投訴1026件還多出28件。

多位消費(fèi)者告訴本報記者，人保健康理賠糾紛主要涉及“螞蟻保”平臺上銷售的“好醫(yī)保”產(chǎn)品。

某女士與人保健康的保險合同糾紛民事判決書顯示，該女士被檢查出患有肺腺癌，處于保險合同保障范圍內(nèi)，治療后便向人保健康請求保險賠付，但是人保健康以其因多年前患有子宮平滑肌瘤、違反健康告知第二條為由，拒絕理賠及解除保險合同。不過，法院認(rèn)為，作為普通人對于腫瘤的通常認(rèn)識更多傾向于惡性腫瘤。而子宮平滑肌瘤作為女性常見婦科病患，并未被理所當(dāng)然認(rèn)知為“腫瘤”。此案件中的“腫瘤”即為一種概括性的條款，保險公司并沒有對“腫瘤”的性質(zhì)、類型進(jìn)行提示和合理的解釋說明。因詢問事項不具體、明確，故法院認(rèn)為，投保人在投保過程中已經(jīng)履行了如實(shí)告知義務(wù)。人保健康以未盡到如實(shí)告知義務(wù)而解除合同的理由并不成立，最后敗訴。

一位專門處理“好醫(yī)保”理賠糾紛的咨詢師告訴本報記者，在他手上還有很多類似上述拒賠案例。據(jù)國家統(tǒng)計病學(xué)最新統(tǒng)計資料，子宮肌瘤在30歲~50歲的女性發(fā)病率約30%，其中以40～50歲發(fā)生率最高，約占51.2%～60.9%。“雖然許多女性接受過子宮肌瘤的檢查與治療，但是并不知道這種疾病與‘腫瘤’相關(guān)聯(lián)。同時，‘好醫(yī)保·長期醫(yī)療’的健康告知書中，將腫瘤與癱瘓等重度疾病并列，并沒有特地對腫瘤做出提示或解釋，這對于投保人來說，是一個很大的隱患。未來可能還會發(fā)生更多類似理賠糾紛。”

中國裁判文書網(wǎng)及第三方信息平臺天眼查顯示，自2020年4月以來，人保健康“好醫(yī)保”因拒賠導(dǎo)致的訴訟數(shù)量明顯增多，其中，法院判決人保健康敗訴，需要承擔(dān)的理賠款累計在500萬元以上。

值得一提的是，近期有較多消費(fèi)者發(fā)帖投訴稱，人保健康“好醫(yī)保”以及“健康福·重疾險”通過“紅包補(bǔ)貼”“一分錢領(lǐng)取保障”等宣傳營銷活動，誘導(dǎo)購買保險產(chǎn)品，后續(xù)人保健康并未向消費(fèi)者進(jìn)行保單確認(rèn)，也無電話回訪，便進(jìn)行自動扣款，存在虛假宣傳。

對于“好醫(yī)保”理賠糾紛以及誘導(dǎo)消費(fèi)者投保并自動扣費(fèi)等問題，人保健康回應(yīng)本報記者采訪時表示，“在產(chǎn)品銷售過程中，我司嚴(yán)格按照互聯(lián)網(wǎng)保險銷售可回溯的要求開展相關(guān)工作，不存在虛假宣傳、欺騙投保人的行為。客戶在投保過程中以及投保后的保險保單中均能查詢購買產(chǎn)品的保險條款，不存在侵害消費(fèi)者的知情權(quán)的情況。在理賠服務(wù)過程中，我司嚴(yán)格按照保險合同內(nèi)容對客戶進(jìn)行賠付，堅決不惜賠、不濫賠。”

保費(fèi)收入突破300億

大量的投訴背后，2020年，人保健康取得成立以來的最高保費(fèi)收入。

數(shù)據(jù)顯示，2021年前三月，人保健康保費(fèi)收入達(dá)到171.90億元，同比增長37%。而在2020年，人保健康實(shí)現(xiàn)保險業(yè)務(wù)收入322.57億元，同比增長43.9%。互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)規(guī)模保費(fèi)126.78億元，同比增長77.1%。其中，“好醫(yī)保”系列產(chǎn)品為人保健康貢獻(xiàn)的保費(fèi)收入較大，收獲保費(fèi)收入110.56億元，有4129萬人投保。

按照各類險種收入分析，2020年，人保健康保費(fèi)收入占比前兩位的主要為醫(yī)療保險和分紅型兩全保險，前者保費(fèi)收入為215.24億元，占比達(dá)到66.7%；后者59.72億元，占比為18.5%。

具體到個人保險產(chǎn)品經(jīng)營情況來看，“人保健康悠享保個人醫(yī)療保險”（記者注：“好醫(yī)保·長期醫(yī)療”合同條款全稱），此項產(chǎn)品2020年保費(fèi)收入95.96億元，收入排名第一；“人保健康鑫享如意重大疾病保險”（“健康福·重疾險”合同條款全稱）2020年保費(fèi)收入10.69億元。而“康利人生兩全保險（分紅型）”2020年保費(fèi)收入57.40億元，收入排名第二。

這意味著，依靠“好醫(yī)保”以及“康利人生兩全保險（分紅型）”知名產(chǎn)品，人保健康保費(fèi)增速明顯上升，市場份額和保費(fèi)規(guī)模也有提升。

不過，相比2019年全年僅分出保費(fèi)27.59億元，人保健康2020年分出保費(fèi)有所上升。尤其在2020年，人保健康將互聯(lián)網(wǎng)渠道好醫(yī)保長期醫(yī)療系列產(chǎn)品安排了一定比例的分保。其中，醫(yī)療保險分出保費(fèi)41.77億元，同比增長57.1%；疾病保險分出保費(fèi)1.71億元，同比增長242%。再保險接收人主要為中國人壽再保險有限責(zé)任公司和瑞士再保險公司北京分公司。也就是說，剩余67億元的“好醫(yī)保”系列產(chǎn)品，屬于人保健康風(fēng)險自留兜底。

新問責(zé)背后的“老問題”

需要注意的是，人保健康保費(fèi)收入排名第二的“康利人生兩全保險（分紅型）”踩在了監(jiān)管“紅線”之上。

根據(jù)中國銀行保險監(jiān)督管理委員會行政監(jiān)管措施決定書（〔2021〕4號），早在2011年8月，人保健康獲得監(jiān)管核準(zhǔn)開展分紅保險試點(diǎn)工作，試點(diǎn)銷售的保險產(chǎn)品包括“康利人生兩全保險（分紅型）”及與其組合銷售的“附加康利人生護(hù)理保險”；“福滿人生兩全保險（分紅型）”及與其組合銷售的“附加福滿人生護(hù)理保險”。

根據(jù)原中國試點(diǎn)批復(fù)要求，這是兩組“主險+附加險保險”產(chǎn)品，需要兩兩組合銷售。但是人保健康在實(shí)際操作中，主險既可以單獨(dú)投保，也可以與附加險共同投保，因此違反了監(jiān)管規(guī)定。

同時，監(jiān)管查出，在2018年至2020年6月，人保健康銷售的“康利人生兩全保險（分紅型）”保費(fèi)收入合計82億元，其中客戶同時購買分紅險及健康險的保費(fèi)收入合計20.8億元，客戶單獨(dú)購買分紅險保費(fèi)收入合計61.2億元。

對此，人保健康曾向銀提出三項陳述申辯意見，不過，銀經(jīng)過認(rèn)真復(fù)核后對其陳述申辯意見不予采納，并責(zé)令人保健康自接到行政監(jiān)管措施決定書之日起六個月內(nèi)，禁止備案新的保險條款和保險費(fèi)率；自接到行政監(jiān)管措施決定書之日起，立即開展相關(guān)渠道業(yè)務(wù)清理整頓工作，強(qiáng)化銷售行為和銷售渠道管控，對存在的問題進(jìn)行全面自查整改，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任；自接到行政監(jiān)管措施決定書之日起一個月內(nèi)報送自查整改報告和相關(guān)責(zé)任人員的處理情況。

人保健康回應(yīng)本報記者采訪表示，收到行政監(jiān)管措施決定書后，公司高度重視，已第一時間成立專項工作組，嚴(yán)格按照監(jiān)管要求做好相關(guān)工作。

實(shí)際上，根據(jù)監(jiān)管處罰書，人保健康產(chǎn)品違規(guī)并非首次。

3月19日，根據(jù)人身險部函〔2021〕122號，銀人身保險監(jiān)管部《關(guān)于近期開展產(chǎn)品監(jiān)管“回頭看”工作》顯示，個別保險公司被多次點(diǎn)名，反映出對產(chǎn)品合規(guī)工作仍然重視不夠，管控不嚴(yán)。其中，人保健康被通報4次。監(jiān)管還明確指出人保健康存在剖析問題浮于表面、人員問責(zé)流于形式等問題。

支付寶好醫(yī)保長期醫(yī)療險，百萬醫(yī)療險里面的優(yōu)秀者，買嗎？

一句話總結(jié)：

再強(qiáng)調(diào)一次，支付寶上面的保險都不是支付寶承保的，它只是負(fù)責(zé)銷售，后續(xù)的理賠服務(wù)是保險公司負(fù)責(zé)，不要想著支付寶會給你搞定。

好醫(yī)保長期醫(yī)療是一款好產(chǎn)品，條款沒什么大坑。不足就在于客戶要自行購買，包括后續(xù)理賠也要自己跟保險公司聯(lián)系，有糾紛也得自己去處理，服務(wù)方面的體驗差一些。

產(chǎn)品名：人保健康悠享保個人醫(yī)療保險 （網(wǎng)名：好醫(yī)保長期醫(yī)療）

類型：百萬醫(yī)療險

承保職業(yè)范圍：不承保高風(fēng)險職業(yè)

首次投保年齡：28天-60周歲?

投保渠道：支付寶螞蟻保險

承保公司：人保健康(PICC)

基本保障情況

適用醫(yī)院：二級以上公立醫(yī)院普通部。

一般醫(yī)療金： 住院醫(yī)療 + 特殊門診 + 門診手術(shù) + 住院前7天后30天門診

重大疾病醫(yī)療金：一般醫(yī)療險用完以后，合同約定的重大疾病，有額外400萬報銷額度。

其他：質(zhì)子重離子（100萬，賠付比例100%，床位費(fèi)不報）、 重疾津貼1萬 、 重疾綠通、墊付功能

免賠額： 6年共享1萬

賠付比例：先走社保報銷，報100%； 未走社保報銷，報60%

惡性腫瘤赴日（可選）： 200萬，赴日本指定醫(yī)院，賠付比例70% （僅報銷治療費(fèi)用，其他的像交通費(fèi)、食宿、護(hù)照簽證及非惡性腫瘤的相關(guān)費(fèi)用不報）。 對于中高產(chǎn)家庭，可以考慮附加。

同類的產(chǎn)品還有眾安尊享e生也可以附加惡性腫瘤赴日。

續(xù)保條件

保證六年續(xù)保。 六年已經(jīng)是目前允許的最長保證續(xù)保期，同樣保證續(xù)保的還有平安e生保保證續(xù)保版（6年）、華夏醫(yī)保通旗艦版（6年）、百年醫(yī)惠通（6年）等等

綜合續(xù)保條件屬于優(yōu)秀水平。

健康告知

算比較寬松，沒有問到過去2年是否有檢查結(jié)果異常。 如果只是體檢有一些輕微異常，比如因感冒導(dǎo)致白細(xì)胞異常、小小的乳腺增生沒被建議復(fù)查等，是可以投保的。

同時它也有智能核保。

院外靶向藥

確診惡性腫瘤，有靶向藥直付和配送功能，要聯(lián)系保險公司申請。

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

主要亮點(diǎn)：

1、續(xù)保穩(wěn)定。

保證6年續(xù)保，而且這款產(chǎn)品銷售量很大，穩(wěn)定性較強(qiáng)。

2、保障內(nèi)容全面

除了人人都有的住院醫(yī)療費(fèi)用，還附加了院外靶向藥、墊付、綠通服務(wù)，也新增了赴日治癌癥的可選服務(wù)。

不足之處：

1. 消費(fèi)者要自行購買，健康告知容易把握不好。

網(wǎng)上關(guān)于好醫(yī)保的理賠糾紛案例不少，其實(shí)主要不是產(chǎn)品的問題，絕大部分都是因為投保的時候沒有做好健康告知導(dǎo)致的，其中又以乙肝病毒攜帶者最容易漏看。

許多人甚至都不知道有健康告知這回事，以為直接付款就完事了，直到理賠人員來調(diào)查才知道要做健康告知。

同樣的問題在相互寶也存在。

2、個人在支付寶的客服體驗不夠好。

人工客服不是那么容易能找到，過后聊天記錄也找不出來，體驗感不夠好。

看條款不方便，小編試了很多方法想把條款下載下來，至少在電腦端打開，才能看得比較仔細(xì)，但都失敗了，正常很多平臺的產(chǎn)品轉(zhuǎn)發(fā)到微信PC端打開是可以下載條款的。 這點(diǎn)好醫(yī)保確實(shí)做得不夠好，用手機(jī)看眼睛都要瞎了。

總的來說，購買這款產(chǎn)品需要自己花不少時間自學(xué)條款，單靠問客服解決不了。

總體評價

好醫(yī)保是一款好產(chǎn)品，如果你只是想隨便買一款，不在意服務(wù)那些，選它沒錯。 買完記得把保單打印出來并告訴你的家人，畢竟理賠的時候可能就不是自己去理賠了，你偷偷買的話出事了保險公司不會主動聯(lián)系你理賠。

如果你有自己的保險經(jīng)紀(jì)人就好辦多了，告訴他，讓他幫你做保單保管，或者讓他給你推薦類似的產(chǎn)品，有專人服務(wù)跟進(jìn)，自己就省心很多。

By 精算保Ken | 全網(wǎng)同一ID