醫(yī)療信息系統(tǒng)平臺(tái) 醫(yī)療管理系統(tǒng)

21深度｜全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建成，如何智能化、系統(tǒng)化遏制騙保行為？

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 魏笑 深圳報(bào)道 近日，據(jù)國家醫(yī)保局消息，歷經(jīng)兩年多時(shí)間，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)已全面建成。醫(yī)保信息平臺(tái)在全國31個(gè)?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線，14個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)陸續(xù)落地應(yīng)用，有效覆蓋約40萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、約40萬家定點(diǎn)零售藥店，為13.6億參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)。

隨著平臺(tái)建成，醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用，將大大強(qiáng)化醫(yī)?；鹑^程監(jiān)管，進(jìn)一步規(guī)范化、透明化醫(yī)保資金的使用，有效遏制虛開費(fèi)用單據(jù)、過度診療等欺詐騙保行為，有利于守好群眾“保命錢”。

近年來，國家和地方各級(jí)人民政府不斷強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管、對(duì)騙保行為持續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)。國家醫(yī)保部門也對(duì)欺詐騙保行業(yè)“零容忍”，持續(xù)重拳出擊。前不久，國家醫(yī)保局還公開通報(bào)了國內(nèi)著名三甲醫(yī)院武漢同濟(jì)醫(yī)院騙保案，一時(shí)引發(fā)廣泛關(guān)注。

不過在業(yè)內(nèi)看來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，打擊欺詐騙保更是持久戰(zhàn)。需要建立全領(lǐng)域、全流程、全方位、全民動(dòng)員、部門聯(lián)動(dòng)、多方協(xié)同的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，構(gòu)筑起保衛(wèi)醫(yī)保基金安全的“銅墻鐵壁”。

對(duì)此，上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行理事長、前中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，由于第三方付費(fèi)的特點(diǎn)，不管是社會(huì)醫(yī)療保障還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，無論在哪個(gè)國家，騙保現(xiàn)象一直都存在，只是程度有所不同。

南京醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心主任陳家應(yīng)教授在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)也指出，騙保現(xiàn)象確實(shí)在我國醫(yī)保中客觀存在，而且騙保者可能不僅僅是患者，實(shí)際上醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在這樣的問題，而且可能更加嚴(yán)重。

那么，如何遏制騙保行為，確保醫(yī)保資金使用安全？蔡江南表示，單方面的措施是不夠的，需從多個(gè)方面進(jìn)行控制。首先，推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控至關(guān)重要；其次，加大對(duì)騙保行為的懲罰力度也很重要；另外，醫(yī)保本身的報(bào)銷制度、支付方式等也要不斷改進(jìn)改善。

蔡江南指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保，相對(duì)來說涉及金額較大，比較嚴(yán)重；患者騙保涉及金額一般不大，但如果發(fā)生了很多例，對(duì)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的影響也不容小覷。

值得注意的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保不僅僅是違規(guī)開具虛假處方、票據(jù)申請(qǐng)報(bào)銷，其存在多種形式，比如過度醫(yī)療、分解住院等。其中，分解住院指的是，醫(yī)院在住院患者尚未痊愈、未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的情況下，為患者多次辦理出院、住院手續(xù)，以確保所有醫(yī)療花費(fèi)都能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，從而回避醫(yī)保超額費(fèi)用的行為。

為何會(huì)發(fā)生這種欺詐騙保行為？陳家應(yīng)指出，主要原因：一方面缺乏有效監(jiān)管?！耙苑纸庾≡簽槔?，原本住一次院可以按照2萬元來結(jié)算，但是如果該病人需要花費(fèi)3、4萬時(shí)，那么醫(yī)院可能就分解成兩次住院。同一個(gè)病人變成兩次住院來報(bào)銷肯定可以發(fā)現(xiàn)問題的，但目前缺乏有效的機(jī)制核查?！绷硪环矫?，可能也與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不合理有關(guān)。“比如平均住院費(fèi)用都已經(jīng)2萬了，醫(yī)?？赡苤荒苤Ц兑蝗f八，這導(dǎo)致了醫(yī)院治療大部分病人都是虧錢的，這也可能導(dǎo)致醫(yī)院有意識(shí)地分解住院，以獲得更多的醫(yī)保支付?！?/p>

此外，陳家應(yīng)還指出，法律保障不完備也是導(dǎo)致騙保行為的重要因素之一。對(duì)于相關(guān)違規(guī)行為的處罰缺乏法律依據(jù)，且處罰力度不夠，因此老百姓以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有引起足夠的重視。

宣傳教育也同樣關(guān)鍵?！凹訌?qiáng)宣傳教育可提高社會(huì)各方面對(duì)該問題的重視，有助于從根本上解決問題，否則即使法律、監(jiān)管再嚴(yán)格，也總能找到漏洞?！标惣覒?yīng)稱。

那么，如何遏制騙?，F(xiàn)象？蔡江南表示，醫(yī)?；鸨O(jiān)管是保障基金安全的關(guān)鍵屏障，然而傳統(tǒng)人工監(jiān)管方式，存在監(jiān)管人員數(shù)據(jù)分析能力較弱、成本高、效率低、監(jiān)管力量不足等問題，因此，推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控至關(guān)重要?！耙?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)和患者數(shù)量巨大，如果僅依靠人力防不勝防，所以最近幾年政府也在推動(dòng)人工智能監(jiān)控手段。”

此前，國家也多次發(fā)文提倡大力推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控。如去年7月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見》，意見提出要針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為特點(diǎn)，完善智能監(jiān)控知識(shí)庫和審核規(guī)則庫，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管，事后運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查醫(yī)療費(fèi)用異常情況并及時(shí)進(jìn)行處理。鼓勵(lì)有條件的地方推廣運(yùn)用人臉識(shí)別技術(shù)，實(shí)現(xiàn)參保人“刷臉”就醫(yī)住院，杜絕“假病人”；醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認(rèn)證，杜絕“假醫(yī)生”。

此外，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》也提出，要提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

那么，何為智能監(jiān)控？據(jù)了解，智能監(jiān)控是利用現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)保大數(shù)據(jù)，結(jié)合智能監(jiān)控知識(shí)庫規(guī)則庫，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金使用全環(huán)節(jié)、全流程、全場(chǎng)景監(jiān)控，大幅解決醫(yī)保管理人手不夠、效率不高、精確度不夠等問題，極大提高基金監(jiān)管質(zhì)量和效能。

陳家應(yīng)指出，醫(yī)保智能監(jiān)控實(shí)際上就是利用現(xiàn)在的大數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)抓取分析功能，監(jiān)控每一次診療活動(dòng)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。“例如在分解住院問題上，可以監(jiān)測(cè)到每個(gè)病人的住院日期和出院日期，同一個(gè)病人如果在一段時(shí)間里連續(xù)發(fā)生幾次住院便有騙保的嫌疑；在冒名問題上，如果男性在醫(yī)保中使用了很多婦科檢查診斷和治療，顯然存在騙保嫌疑；這些都可通過大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)排查，但如果要靠人工核查，那么工作量巨大?！?/p>

各省市也在布局醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。近日，山東省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于盡快完成省直定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控對(duì)接工作的通知》，要求各省直定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于2022年4月15日前完成省直定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)接，盡快實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部智能監(jiān)控的全覆蓋。

3月22日，寧夏醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)正式上線運(yùn)行。該系統(tǒng)建立全方位閉環(huán)智能監(jiān)控系統(tǒng)，從規(guī)則管理、智能審核、人工審核、稽核管理、違規(guī)處理、統(tǒng)計(jì)分析6個(gè)環(huán)節(jié)，兼容多種監(jiān)管方式，對(duì)寧夏6000余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、29家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、5大類險(xiǎn)種、6大類基金使用場(chǎng)景實(shí)現(xiàn)全方面監(jiān)控。

此次全國“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建成，其中14個(gè)子系統(tǒng)將為監(jiān)督管理智能化、決策分析精準(zhǔn)化等提供更加強(qiáng)有力支撐。因?yàn)檫@個(gè)平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)規(guī)范統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)國家、省、市、縣四級(jí)醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與人社、民政、稅務(wù)等部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等單位的信息共享。

不過，陳家應(yīng)也指出，對(duì)于醫(yī)保來說也不一定需要完全打通智能監(jiān)控系統(tǒng)。因?yàn)槿绻O(jiān)控范圍太大，對(duì)監(jiān)控識(shí)別能力的要求會(huì)更高，監(jiān)控效率可能降低；目前還是以參保地就醫(yī)為主，如果以參保者為線索，對(duì)需要轉(zhuǎn)診到外地，辦理轉(zhuǎn)診登記，從而實(shí)現(xiàn)針對(duì)就醫(yī)患者的醫(yī)保監(jiān)控信息對(duì)接，可提高監(jiān)控的有效性，患者在出院時(shí)也可以直接在外地醫(yī)院結(jié)算。

實(shí)際上，對(duì)相關(guān)醫(yī)保智能監(jiān)控的數(shù)據(jù)分析更為關(guān)鍵。衛(wèi)寧科技創(chuàng)始人兼總經(jīng)理趙蒙海曾向媒體指出，醫(yī)保智能監(jiān)控企業(yè)要參與其中，不能僅僅為客戶提供智能監(jiān)控系統(tǒng)，而是必須同時(shí)在兩個(gè)維度上創(chuàng)造價(jià)值。

其一，協(xié)助醫(yī)保監(jiān)管部門打擊欺詐騙保、杜絕醫(yī)?；鸬摹芭苊暗温?，減少浪費(fèi)，這是醫(yī)保智能監(jiān)控的基礎(chǔ)價(jià)值；其二，利用智能監(jiān)控對(duì)基金使用數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)挖掘與分析，提高醫(yī)保預(yù)算內(nèi)的資金使用容積率，使得醫(yī)生、醫(yī)院行為趨于合理，這是醫(yī)保智能監(jiān)控的核心。否則長期來看，醫(yī)保智能監(jiān)控就是無根之木。

浙江大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院百人計(jì)劃研究員張川川也曾發(fā)文表示，當(dāng)前，全國大部分醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)都已經(jīng)開展了醫(yī)保智能監(jiān)控，下一步要著力加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析工作，在數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上總結(jié)欺詐騙保行為規(guī)律，科學(xué)設(shè)立監(jiān)控規(guī)則和構(gòu)建監(jiān)測(cè)預(yù)警指標(biāo)體系，準(zhǔn)確、高效地開展反欺詐騙保監(jiān)測(cè)。

但醫(yī)保智能化監(jiān)控目前存在的問題在于，從事醫(yī)保控費(fèi)的人工智能相關(guān)機(jī)構(gòu)往往得不到合理的補(bǔ)償。蔡江南指出，其原因在于目前我國沒有設(shè)置相應(yīng)比例的醫(yī)保管理費(fèi)用，很多從事人工醫(yī)保智能監(jiān)控的企業(yè)很難得到合理的補(bǔ)償，商業(yè)的模式?jīng)]有打通，由此導(dǎo)致我國醫(yī)保智能監(jiān)控的發(fā)展也較為艱難。

所以蔡江南主張，在醫(yī)保資金中拿出一部分投入到管理人員費(fèi)用、智能化監(jiān)控，以及對(duì)相關(guān)醫(yī)保政策、制度、支付方式的試點(diǎn)研究等，以便于更高效地進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)，用較小的投入換來更高效的醫(yī)保資金利用是必要的，這可能需要相關(guān)政策助力落實(shí)?！捌鋵?shí)我國每年醫(yī)保大量資金存放銀行會(huì)產(chǎn)生大量利息，如果可以把這部分利息積極用起來，用于支付相關(guān)研究、智能監(jiān)控管理等，這部分經(jīng)費(fèi)的潛力也是巨大的?！?/p>

值得注意的是，蔡江南還表示，要想解決醫(yī)保資金控費(fèi)問題，單方面的措施是不夠的，需從多個(gè)方面進(jìn)行控制。除監(jiān)控外，加大對(duì)騙保行為的懲罰力度也很重要?！耙?yàn)槲覀兡壳暗膽土P力度較小，不足以引起重視。例如可以提高罰金金額，要罰痛他，這樣才能讓他今后不敢再做；另外，還應(yīng)包括一些行政上的處罰，如果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生騙保，可能需要在一定的時(shí)期中取消其使用醫(yī)保的權(quán)利，甚至吊銷相關(guān)職業(yè)資格?！?/p>

此外，蔡江南認(rèn)為，醫(yī)保本身的報(bào)銷制度、支付方式等也要不斷改進(jìn)完善；例如按項(xiàng)目收費(fèi)會(huì)產(chǎn)生多用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的“動(dòng)力”，如果我們逐步過渡到打包收費(fèi)，即住院的按病種收費(fèi)、慢病管理按人頭收費(fèi)，這樣可能會(huì)對(duì)相關(guān)騙保行為起到一定的約束作用。

趙蒙海也指出，提升醫(yī)?；鹗褂眯省?chuàng)造價(jià)值的關(guān)鍵，一方面是要加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂萌鞒瘫O(jiān)管，防止浪費(fèi)濫用和欺詐騙保。另外一方面，在加強(qiáng)監(jiān)管的同時(shí)，要借助于DRG、DIP等多種支付工具進(jìn)行醫(yī)保控費(fèi)，核心是為醫(yī)?；痤A(yù)算及使用的精細(xì)化管理提供依據(jù)，為制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格談判、支付方式改革等重要任務(wù)提供有力支撐。

陳家應(yīng)也表示，借助于DRG、DIP等多種支付方式進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)管理，通過設(shè)置適宜的支付標(biāo)準(zhǔn)，并輔以有效的監(jiān)控措施，將行為規(guī)范的主動(dòng)權(quán)交給醫(yī)院和醫(yī)生，不僅能提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?，有利于不規(guī)范服務(wù)行為的控制，還能減少不必要的轉(zhuǎn)診，緩解大醫(yī)院就醫(yī)難問題。“自由擇醫(yī)可能造成醫(yī)療費(fèi)用上漲，但是不能因?yàn)榭赡軙?huì)出現(xiàn)該現(xiàn)象就人為設(shè)置障礙，應(yīng)通過加強(qiáng)管理，如在有效的激勵(lì)與約束機(jī)制下，將轉(zhuǎn)診決定權(quán)交給醫(yī)生，從而提高轉(zhuǎn)診合理性，實(shí)現(xiàn)規(guī)范的分級(jí)診療。比如患者身患某種病，必須到三級(jí)醫(yī)院才能獲得有效治療，那就直接轉(zhuǎn)診去三級(jí)醫(yī)院?！?/p>

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國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)上線試運(yùn)行

來源：太行日?qǐng)?bào)-晉城新聞網(wǎng)

好消息！按照國家醫(yī)保局和省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，從2021年10月31日零時(shí)，國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)（以下簡稱新醫(yī)保信息平臺(tái)）上線試運(yùn)行，先期開通基礎(chǔ)性結(jié)算業(yè)務(wù)，其他醫(yī)保業(yè)務(wù)逐步恢復(fù)辦理。

在此期間，全市醫(yī)保信息系統(tǒng)不停網(wǎng)、服務(wù)不中斷，但個(gè)別情況下，可能會(huì)出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)緩慢或無法完成刷卡（社會(huì)保障卡）結(jié)算的現(xiàn)象，如遇此情況，參保人請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)或所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)解決。同時(shí)，新醫(yī)保信息平臺(tái)管理模式、業(yè)務(wù)流程、結(jié)算單全省統(tǒng)一，如有疑問，請(qǐng)電話咨詢市、縣醫(yī)保中心。（據(jù)晉城醫(yī)保）

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