平安醫保;平安醫保怎么報銷

185元的“平安佛醫保”到底值不值？最后7天，聽聽權威答疑

今日，記者從佛山市商業補充醫療保險“平安佛醫保”媒體通報會上獲悉，截止到12月23日，2021年“平安佛醫保”累計參保人數約70萬。目前，距離參保結束僅剩最后7天，這款185元/人·年的佛山市商業補充醫療保險，到底值不值得買？會上，佛山市醫療保障局和平安養老保險廣東分公司的相關負責人針對市民關切，進行了最新答疑。

參保人數已突破70萬

據佛山市醫療保障局介紹，作為對基本醫療保險的全面補充，佛山市商業補充醫療保險“平安佛醫保”為佛山參保人提供了“病有所醫、病有良醫”的底氣，為市民面對突發意外、大病、罕見病等高額醫療費做出有力保障。大多數普通家庭都可以支付小病產生的醫療費用，而“平安佛醫保”的初衷在于解決普通家庭不因大病、罕見病致貧、返貧，是佛山市政府指導，市醫療保障局和社會基金管理局主導，為普通老百姓做的一件民生實事。

會上，佛山市醫療保障局黨組成員、副局長梁耀洪介紹，自2020年11月26日啟動參保工作以來，截止到12月23日，2021年“平安佛醫保”累計參保人數約70萬。

記者了解到，目前從參保人的繳費情況分析，醫保個賬支付保費的占比約55%，銀行卡或微信支付的約占45%；從參保人的年齡結構分析，基本與2020年度相似，其中超過100歲的老人18位，最大年齡112歲。

與2020年相比，2021年“平安佛醫保”在維持185元/人·年保費不變的基礎上，繼續推進“三不兩無一涵蓋”原則，進一步優化保障責任和服務措施，推出“兩降、兩升、三便利”舉措，簡單來說，醫保目錄內起付線下降1.5萬元；目錄外住院起付線下降0.5萬元，此兩項可以大幅度降低賠付門檻，增加參保市民受益、提高賠款金額；惡性腫瘤自費藥補償品種由15種增加到25種并進一步擴充了適應癥，10種藥品的增加使更多的參保人得到合適的用藥；惡性腫瘤自費藥補償最高報銷范圍從15萬元提升至30萬元，根據2020年的賠付數據及當前政策，2021年將基本覆蓋上述用藥人群惡性腫瘤自費藥的全年費用范圍。

賠付金額目前達4500萬

會上，平安養老保險廣東分公司副總經理朱鑫介紹，經過近一年的平穩運營，“平安佛醫保”自2020年4月1日起正式受理理賠案件，目前累計服務超4萬人次，截止到12月20日，已賠付金額達4500萬，環比11月份增加賠付金額1500萬。根據平安養老保險公司運作經驗，預計后續2021年1月份至3月份三個月的賠付金額均在1500萬左右，4月份可能降低到1000萬左右，平安養老保險公司預計全年賠付約1.1億。

朱鑫提到的幾個賠付案例值得關注：被保險人H小朋友，2020年8月因脊髓性肌萎縮癥（II型）進行了1次住院。被保險人提交的醫療總費用701433.75元（其中社保自費藥諾西那生鈉注射液為699700元），醫保報銷20.1元，個人負擔費用701413.65元。經“平安佛醫保”審核，最終賠付404925.28元，個人的醫療費用負擔由99.9%降低至42%。

被保險人X小朋友，2020年5月至11月因重型地中海貧血進行住院治療。被保險人提交的醫療總費用是951764.72元，醫保報銷348588.79元，個人負擔費用603175.93元。經“平安佛醫保”審核，最終賠付331984.7元，個人的醫療費用負擔由63.4%降低至28.5%。

對于理賠，朱鑫建議，參保人在結束治療后一周內盡快申請理賠，一來防止理賠相關資料的丟失造成無法獲得理賠；二來盡快回轉可獲得理賠的醫療費用，提高資金的使用率。如果是長期治療，建議階段性申請理賠。此外，在未申請理賠期間，請保管好個人的病歷、發票票據等理賠相關資料。

2021年“平安佛醫保”參保截止日為2020年12月31日，目前無延長參保時間的計劃。在僅剩最后7天之際，佛山市醫保局針對近期市民關切的問題進行了最新答疑：

1、問：“平安佛山醫保”怎么運作的？如果有結余如何處理？

答：“平安佛醫保”是由佛山市政府指導、相關職能部門主導的，與佛山市基本醫保及大病醫保緊密銜接、互補的新型商業補充醫療保險，是一款普惠型、專屬于佛山市基本醫保參保人、不以盈利為目的的產品。為保證參保人享有更好的保障，體現可持續發展，醫保局與保險公司已建立動態風險調整機制。如有結余的情況下，保險公司提取低比率運作費用，年度結余資金則按約定規則滾存至下一年度使用，確保參保人利益最大化。無論哪個承保期、哪家保險公司承辦，結余都會移交、繼續滾存用于參保人待遇賠付，切實保障佛山市參保人的利益。

2、問：哪些人群可購買平安佛醫保？

答：2020年12月在保狀態的佛山市基本醫保參保人，即2020年12月正在享受佛山市職工或居民醫保的參保人，或2020年12月正在享受佛山市退休人員醫保待遇的參保人，均可按規定購買2021年“平安佛醫保”。

3、問：參加平安佛醫保有戶籍限制嗎，異地務工隨遷子女和港澳臺居民可參保嗎？

答：參加平安佛醫保沒有戶籍限制。異地務工隨遷子女和港澳臺居民，若2020年12月屬于本市職工醫保或居民醫保在保狀態的參保人，同樣可參加“平安佛醫保”，并按規定享受相關待遇。

4、問：已患病（如癌癥等重病）的人員能參加“平安佛醫保”嗎？

答：能參保。只要是2020年12月在保狀態的佛山市基本醫保參保人（職工醫保或居民醫保的參保人），或2020年12月正在享受佛山市退休人員醫保待遇的參保人，即使已患病也可以購買“平安佛醫保”，保障也不排除既往癥的任何病種。

5、問：購買了“平安佛醫保”后，中途換工作斷了社保，萬一不幸就在這時候得了大病，還能報銷嗎？比例怎么算？

答：保險期間內由于工作調動等原因，被保險人的基本醫療保險關系轉至其他城市的，被保險人在保險期間內發生的在“平安佛醫保”約定范圍內的合理醫療費用，經新參保地社會醫療保險報銷后，可申請理賠，申請時提供有效身份證件和電子保單即可。

廣州日報全媒體文字記者：馮嘉敏 通訊員：陳妍妍

廣州日報全媒體編輯：霍澤凱

“醫保”保平安

來源：【三秦都市報】

安康市高新中學初一（15）班 丁梓馨

爺爺不小心從樓梯上摔了下來，脊椎受傷了，需要住院做手術。爺爺住院后，他總覺得給爸爸媽媽加重了負擔。

一個周末，我和媽媽去醫院看望爺爺。爺爺躺在床上,不斷地嘆氣。我好奇地問爺爺：“爺爺,您怎么了？”爺爺悶悶不樂地說：“我這病，要花好多好多錢啊。”

爸爸媽媽安慰道: “沒關系,現在國家有了醫保政策。我們每年都買的有醫療保險，看病時花的錢大部分都能報銷，實際花不了多少錢”爺爺問：“真的嗎？生病住院也不用愁嗎？”看到爸爸點點頭，爺爺這才露出了會心的微笑。

后來，我才知道父母每年都會給家人買醫保。我好奇地問媽媽:“為什么每年都要買醫保啊？我們也用不上它吧。”媽媽摸著我的頭說:“買醫保就是買平安，多份平安多份保障。”

這讓我一下想起自己上五年級時，有一次生病住了近兩個星期醫院。我便問媽媽: “那我上小學時住院，有沒有報銷呢？”媽媽肯定地回答“當然報銷了”“那太棒了！醫保真是太好了!”我高興地大聲歡呼起來。

媽媽告訴我，隨著醫保的推進，現在人人都能看得起病了。我激動地說:“那我們就應該好好宣傳醫保，讓所有人都知道這個好消息，讓大家一起參與進來”媽媽笑著說：“沒錯，健康中國不僅需要醫保，更需要所有人一起參與”。

教師點評：中心明確，立意新穎，語言樸實、生動，情感豐富而真實，讀起來津津有味，更傳遞出滿滿的正能量，宣傳“醫保”惠民好政策，愿人人懂醫保、用好醫保。

指導老師 劉曉云

本文來自【三秦都市報】，僅代表作者觀點。全國黨媒信息公共平臺提供信息發布傳播服務。

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