醫療質量管理制度、2024年醫療質量管理制度

醫療環節質量管理制度及實施辦法

為實行全面質量管理工作，強化醫療質量，保障醫療安全，特制定蚌醫二附院醫療環節質量管理制度及實施辦法。

一、醫務科在醫院質量管理委員會的指導下具體負責醫療環節質量控制管理工作。

二、環節質量管理的依據主要是醫療管理核心制度，主要體現在運行病歷及科室各種登記本中。

三、各科室須堅持首診、首科負責制，嚴格執行查房制度、醫囑制度、各種病例討論制度、危重病人搶救、報告制度、手術分級管理制度、會診制度、分級護理制度、病例書寫與管理制度、交接班制度和臨床用血管理制度，努力落實各種談話、告知制度、轉科轉診制度、消毒滅菌和隔離制度，合理使用抗菌藥物，主動做好“危急值”報告、藥物不良反應報告、差錯糾紛等不良事件報告、醫院感染病例報告和傳染病疫情報告等各種報告工作。

四、不斷加強醫療環節質量的“四重點”管理工作。

（一）不斷加強急診科、手術科室等 “重點部門”的質量管理工作。

1、不斷加強急診科管理，努力抓好急救搶救工作，做好急診人員、設備、藥品等管理工作。定期檢查急救藥品、急救器材準備情況及“綠色通道”暢通情況，定期組織急診搶救演練，提高醫院應急能力。

2、規范手術科室管理。各手術科室須嚴格落實“手術分級管理制度”、“圍手術期管理制度”及“手術安全核查制度”，做好手術安全管理工作，保證手術質量。

（二）不斷加強以新入院患者、急危重癥患者、特殊患者為重點的“重點患者”管理。

1、對新入院的患者，接診醫師需及時作出處理，并做好病程記錄工作，嚴格落實交接班制度和查房制度。

2、對急危重癥患者，要做好搶救工作，搶救時需有住院總醫師或副主任及以上醫師在場指導搶救工作，確保搶救質量，并及時報告醫務科。

3、對于病情疑難、復雜，不能及時確診或有效治療的患者，各科室需嚴格執行疑難、危重病例討論制度，必要時請外援專家參加討論。

4、對于“三無”患者，各科室需按照我院無主患者就醫管理的相關規定進行醫療救治工作，暢通綠色通道，保證救治質量。

（三）切實加強以有創診療、臨床用血等診療環節的為重點的“重點環節”質量管理工作。

1、有創診療實施前嚴格落實談話告知制度，詳細交代檢查、手術、治療的目的、過程以及可能存在的風險和并發癥，簽訂知情同意書。

2、對于手術患者，各手術科室需嚴格執行“圍手術期管理制度”，做好術前、術中、術后各項醫療工作，確保手術質量及手術安全。

3、嚴格落實臨床用血管理制度，把握輸血原則，做好輸血談話、告知工作，規范用血申請、審批管理，加強輸血過程管理，認真執行查對制度，及時處理輸血不良反應，確保用血安全。輸血科負責做好臨床用血的日常指導及供應工作。

（四）加強對節假日、夜間等特殊時間段的“重點時間”質量管理工作。

1、各科室須嚴格落實值班、交接班制度，認真做好科室排班工作，確保醫療秩序正常運行，保障醫療安全。

2、值班期間，值班醫師需按時交接班，并確保在班、在崗，院內會診需告知去向，嚴禁脫崗、串崗。

3、節假日期間，各科室需根據科室情況合理排班，并將值班表于放假前交醫務科審核，審核通過后方可報人事科按照加班進行管理。

五、醫務科將采取隨機檢查和定期檢查相結合的方式對醫療環節質量進行控制與管理，醫療總值班每日對各科室夜間值班情況、危重病人情況、值班與交接班記錄進行檢查，并隨機抽查各科室核心制度落實情況。檢查結果現場反饋，并與科室績效考核掛鉤。

醫療質量管理制度

1、醫院把不斷提高醫療質量、保證醫療安全放在首位，把質量管理納入醫院管理核心。

2、建立健全醫療質量管理體系，建立院、科二級質量管理組織，即：醫院建立相應的質量管理委員會，院聘質控人員、醫教部、科室成立質控小組，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和醫療工作實際，制定切實可行的質量管理方案。

4、質量管理方案的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施，效果評價及信息反饋等。

5、醫院每年組織全體人員進行1-2次質量安全教育，院科二級每月組織質控活動及質量考核。

6、質量管理工作應有記錄，并由質量管理組織形成通報，每月反饋，每季度向委員會及院領導匯報。

7、質量檢查結果與月考核、評優、醫師定期考核、能力評價、授權管理及職稱評聘掛鉤。