陽光百萬醫療保險可靠嗎—一年一交的百萬醫療保險合適嗎
揭秘百萬醫療保險套路！專家告訴你：這幾個坑千萬別踩
一、真實案例
一個百萬醫療的真實案例，告訴你選擇不同，最后結果截然不同！
一位23歲的女客戶，在梓瑜姐的建議下，投保了好醫保長期醫療。
等待期后發現淋巴有腫塊，去醫院切除，共花費14000，醫保報銷2000多，扣除醫保報銷和免賠額一萬元后，好醫保在報案兩天后報銷了余下的1898.41元。而且免除了五年內住院的免賠額。客戶對此相當滿意。
反觀其家人投保“某人壽康悅醫療險”，癌癥治療花費近20萬，報銷拖了一年，結果理賠部門告訴他“進口口發票不是醫院的，不能報銷”，現在還是一分錢未報。
因為“某人壽康悅醫療險”條款規定外購藥報銷不能報。
發生在同一家庭兩個截然不同結果的理賠案例，正好說明了百萬醫療很重要，選對百萬醫療更重要
二、為什么要選百萬醫療保險
① 我國的社會醫療保障體系分三級
1.托底層是由政府主導的城鄉醫療救助及社會慈善捐助；
2.主干層是由政府牽頭，個人和組織共同參與的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農 村合作醫療；
3.補充層是大病醫療保險，以及由個人、組織、社會主動自愿參與投保的商業健康險。
簡單說就是：政府主導，商保補充，慈善眾籌托底的三級模式。
②個人醫療費用支出占比中國最高：
雖然個人支出占比在不斷降低，但仍遠高于其他發達國家。受各國醫療保險模式不同的影響，各國的醫療費用支出結構也大不相同，我國的個人醫療支出負擔重，高達35%，保障力度不足。個人衛生支出壓力大，商業健康險客戶需求增長。
③據《中國商業健康險白皮書》調查統計數據：客戶對大額醫療支出缺乏自信
由于公共醫療保障覆蓋范圍不足，自費醫療支出，尤其是大額醫療支出，仍是中國客戶的主要關心問題。調查顯示，客戶通常會考慮為應對可能的醫療花銷而儲蓄。
33%的人表示沒有積蓄，
40%的人積蓄不超過10萬元人民幣，并擔心這一積蓄金額對于應對重大醫療緊急情況是不夠的。僅有22%的人表示有足夠的積蓄以應付未來可能發生的各類健康問題，
37%的人表示沒有足夠的積蓄應對，另外41%的人不確定積蓄是否足夠。
如何解決大額醫療費用問題----首選百萬醫療！
三、百萬醫療的優缺點
特點：價格便宜（每年幾百塊）、保額超高（能夠報銷幾百萬）。
好處：
1.不限社保用藥：打破社保限制，昂貴的進口藥品和自費項目，可以100%報銷。
2.不限疾病種類：不管是意外還是疾病，不管得了什么病，只要達到免賠額，就可以報銷。
3.不限治療手段：不管是ICU病房費、化療費、手術費、靶向藥品，全都可以報銷。
缺點：
1.免賠額高。
大部分百萬醫療險，都有每年1萬的免賠額，看病自費沒花那么多錢，不給報銷。
2.不保證續保。
根據的要求，目前沒有真正保證終身續保的百萬醫療險。
目前保證續保最長的是好醫保長期醫療保證續保6年，平安e生保（保證續保6年）版
四、如何挑選一款百萬醫療險？
1．關注保障內容
常見的百萬醫療險，通常會保障四個方面的內容。
住院醫療、特殊門診、門診手術以及住院前后門急診。
百萬醫療保障內容大同小異，但以下幾個坑需要注意：
a、住院天數：很多產品每年是沒有住院天數限制的，但也有產品會要求最多不能超過 180 天
b、門診責任：有的不包含門診手術，或者不保障住院前后的門急診，比如安聯臻愛感恩版、泰康尊享b+、太平洋樂享百萬，沒有門診手術。
比如安聯臻愛感恩版、泰醫保、泰康健康尊享B+、太平洋樂享百萬、陽光財險愛健康、太平超e保，不保障住院前后門急診。
c、特殊門診：個別產品會在特殊門診保障上設置年限額，比如不超過基本保額的 20%。例如泰康健康尊享b+，保額50萬，但是又規定了，門診惡性腫瘤放化療每年限額10萬，門診腎透析每年10萬。
還有大都會的都會天使，對于惡性腫瘤靶向藥及相關基因檢測費、門診手術費，都有不超過年度保額30%的限制。
閹割手術材料費：太平洋樂享百萬的條款中，規定手術材料費，單位價格必須在1000元以下。
這些都是大坑，這種產品不要買！
2.關注續保條件
續保是否要審核？停售是否可以續保？
買續保不用審核，不會因健康情況發生改變或者發生理賠而拒絕續保，就算停售也可以續保的產品，最好！
保證續保：在保證續保期間內，保險公司不會因為被保險人的健康狀況或者歷史理賠情況而拒絕投保人的續保申請；且在保證續保期內，投保人的保證續保權不會因為該保險的統一停售而終止，產品停售可以續保到其他產品上！比如好醫保長期醫療有6年保證續保，平安e生保保證續保版
承諾續保：保險公司不會因為被保險人的健康狀況或者歷史理賠情況而拒絕投保人的續保申請，但如果產品停售了，續保權就沒有了，不可以續保到其他產品
目前大部分醫療險都是承諾續保，會存在一定的停售風險，所以建議優先選健康險或者壽險公司的醫療險而不是財險公司的，建議購買產品銷量大的在保險市場持續性銷售的產品來買，停售風險較少。
3．關注增值服務
增值服務：比如費用墊付、外購藥報銷、就醫綠通、質子重離子治療等。
而像基因檢測、法律費用、健康獎勵這種比較一般的服務，市場上可替代性很強，不用過分關注。
4．關注保額和免賠額
很多醫療險雖然號稱 300 萬、600 萬保額，但其實更多的只是噱頭，因為這些產品大多只報銷公立醫院普通部，根本花不了這么多錢。
目前大多數百萬醫療險的免賠額是 1 萬，重疾/癌癥 0 免賠。
免賠額過低的產品由于理賠概率大，導致產品虧損的概率高，所以穩定性值得擔憂。免賠額 1 萬是比較合理的。
5.關注就診醫院：一般百萬醫療報銷的醫院為二級及二級以上公立醫院普通部，特需部和國際部、私立醫院是不報銷的；但是復星聯合的樂享一生百萬醫療的報銷醫院是二級及以上的醫保定點醫院的普通部，所以私立公立醫院都可以。如果不清楚醫院的等級和公立私立情況，可以打電話到醫院問問，這是最方便的辦法。
6.關注外購藥報銷:
百萬醫療外購藥規定。
外購藥大部分是癌癥藥，百萬醫療可以解決癌癥藥報銷。
百萬醫療保障特殊門診，條款一般為下圖：
也就是說不管住院還是門診期間的，符合合理且必要的癌癥藥都可以報銷。
那百萬醫療會報銷外購藥嗎？會！具體4款百萬醫療的外購藥報銷規定如下：
五、四款線上優秀的百萬醫療
依照以上6點挑選了4款線上最優秀的百萬醫療，以下是各自的優缺點：
（1）人保好醫保長期醫療：費率最低，支持月交；就醫綠通、墊付服務都兼顧；每6年為保證續保，保證續保期內停售可續保到其他產品
（2）平安e生保保證續保版：平安健康大公司品牌大，有6年保證續保。乙肝攜帶、乙肝小三陽可除外承保；但是沒有住院墊付服務，費率排第三
（3）復星聯合樂享一生，每年交保費，保障期間為5年。可選5千或1萬的免賠，就醫醫院為醫保定點的二級及二級以上醫院就可以了，私立公立醫院都可以；就醫綠通、墊付服務都兼顧；費率最高
（4）眾安尊享一生2019：費率排第二，沒有保證續保，但是停售可以續保到其他尊享系列的產品里面。質子重離子報銷100%，限額100萬，好醫保長期醫療只報銷60%。最優秀的是它的增值服務：綠色就醫通道、住院墊付、免費基因檢測贈送、外購靶向藥定點藥房支付等。現在也支持月交。
六、身體有異常百萬醫療怎么選？
身體健康的就在這四款里面挑選都不會錯，如果身體有異常的情況：
1.三級高血壓，高壓不超過180可以選，太平醫保無憂2019版。這款產品也接受60-65歲的老人投保。
2.甲狀腺有問題的，看看眾安尊享e生優甲版，
甲狀腺結節1-3級都能標體通過；甲狀腺結節4-6級，包括甲癌術后半年情況良好的
都有機會買！只除外甲狀腺疾病。
如果還有保險問題，私信我
人文保險，致力于為保險消費者和代理人，搭建基于社群的良好生態，為客戶提供更具有人文關懷的保險服務。保險，讓生活更美好，歡迎持續關注“梓瑜說人文保險”。
營銷欺詐，陽光保險住院萬元護醫療保險誤導消費者投保
摘要：爭議點，住院醫療1萬保額，營銷宣傳界面和電子保單存在明顯差異，電子合同將保額分為低段保額1500，中段保額8500（加起來是1萬）（實際情況是大部分消費者只能報銷1500），并且未附加任何說明，客戶不懂，打電話問客服，陽光保險的客服也答不上來。客戶買保險，當然是看宣傳界面，然后點擊購買，走投保流程。分段的事情應該在宣傳界面如實告知消費者，消費者有知情權。真相：二線城市，醫療費用在10萬以內都屬于低段，通俗點說也就是陽光的這份醫療，客戶買了，以為可以報銷一萬，但實際上是如果你住院花的錢在10萬以內，最多報銷只有1500。相信看到這里，你應該知道消費者有多么生氣了吧
陽光住院萬元護 產品電子版保險責任內容如下：
陽光住院萬元護 百萬醫療黃金搭檔（居然還聲稱是黃金搭檔）
保險責任
意外身故和傷殘 10萬
門診醫療（僅限意外） 1萬
限社保范圍內項目；扣除免賠及已獲賠部分（如社保，其它商業保險。第三方賠償）后按照100%報銷；未獲得過賠付的扣除免賠按照80%報銷。
住院醫療（含疾病和意外） 1萬
等待期60天，限社保范圍內項目；扣除免賠及已獲賠部分（如社保，其它商業保險。第三方賠償）后按照100%報銷；未獲得過賠付的扣除免賠按照80%報銷。
免賠 （住院與意外）
意外門診免賠額100元。住院免賠：0--9歲投保：每次住院免賠300元；10--39歲投保：每次住院免賠200元；40--50歲投保：每次住院免賠額500元；以投保年齡為準，投保后當年保單免賠額不隨年齡調整。
看上去是一款不錯的產品，因為價格很美，才163。責任看上去中規中矩。
營銷宣傳界面
營銷宣傳界面
在常見問題一欄也找不到任何關于這個低段，中段的分類解釋
Q:那么這個保險和我買的其它商業醫療保險有沖突嗎？是兩邊都能報銷嗎？
A：您好：保險為補償損失作用，不能重復報銷，但一個保單報銷完還剩余的住院費用，可以在另一個報銷。比如您住院花費10000元，其中2000元在社保報銷了，如果剩余的8000在其它保險下報銷2000，那么這款保險可以在剩余的6000元中，扣除免賠額后按比例報銷，發票原件報銷后，再還給你您可以繼續去另外一家報銷剩余部分
在上述的產品介紹和常見問題回答的的描述中，介紹這款產品是百萬醫療的黃金搭檔，解決1萬元內的醫療報銷問題。
產品介紹中責任劃分為：
1、意外身故和傷殘 保額10萬
2、門診醫療（僅限意外） 保額1萬
3、住院醫療（含疾病和意外） 保額1萬
共三個部分，其中針對第3個住院醫療責任的解釋為：
住院醫療（含疾病和意外） 保額1萬
等待期60天，限社保范圍內項目；扣除免賠及已獲賠部分（如社保，其它商業保險。第三方賠償）后按照100%報銷；未獲得過賠付的扣除免賠按照80%報銷。
常見問題解答中也是參考以上文字內容做解答，并未做其它解釋和說明。
按照文字介紹和常見問題解答，這個問題答復中提到的假設案例，客戶住院花費10000元，通過社保和其他商業保險報銷來4000元，“剩余6000元，扣除免賠額按比例報銷”，假設客戶30周歲，6000元中有5000屬于社保內費用，
那么剩余的就應該按照（5000—200（免賠額）=4800）*100%=4800。按照4800元報銷。
在投保前的所有文字介紹里都告知客戶，住院醫療保額1萬，并未提到保額分段。
但在電子保單中 個人醫療保險條款（2012版） 中，保險責任說明如下
其中個人醫療住院劃分成了“住院醫療低段保險金 保額1500元”和“住院醫療中段保險金 保額8500元”兩部分，且找不到任何解釋。
在電子保單特別約定一欄中有這么一條解釋：
住院醫療保險金（含意外和疾病），免賠額分按不同年齡段，具體分為以下三種： 30天（含）-9周歲(含)，300元/次；10周歲（含）-39周歲（含），200元/次；40周歲（含）-50周歲（含），500元/次。若被保險人先行通過其他渠道（包括但不限于社保或其他商業保險）獲得住院醫療賠付的，保險人對剩余的醫療費用按100%報銷；若被保險人未獲得過住院醫療賠付的，保險人按80%報銷。
依然對分段沒有任何解釋！
針對住院報銷保險責任中，分低段和中段分別如何理賠的問題，6月14號、6月20號兩次致電陽光客戶95510咨詢該問題，客戶告知對于如何理賠他們也無法解答，要向公司反饋后回電解釋。一直等到7月1號，半個月后才接到陽光保險北京座機打來的電話，工作人員解釋低段的報銷額度為1500元，中段的報銷額度為8500元，分段標準要參考客戶參保當地社保局的標準，具體情況要我自己咨詢當地社保局。
赤小兔致電社保局后，再聯系陽光保險與工作人員確定，才理解如何理賠
以武漢社保局關于武漢市三甲醫院醫保報銷分段為例
三甲醫院，住院報銷，免賠額800元，801元---10萬元為一個檔，報銷比例86%。也就是保單中所載明的低段保險金。按照條款約定，被保險人若在武漢市三家醫療住院治療，醫療費用在10萬元以內，這款陽關保險產品最高報銷額度是1500元。超過10萬元以上部分，按照中段報銷，最高報銷額度8500元。
暴露的核心問題：
1、產品宣傳內容存在一定程度的誤導，沒有在責任中說明住院醫療保額分低段保額和中段保額。介紹版本的保險責任與保單中的保險責任不一致。保額太低。
2、在常見問答中也沒有解釋清楚低段保額和中段保額分開賠付
3、未告知住院醫療報銷要參考參保客戶當地醫療報銷政策，政策不同，賠付也不同。
4、沒有案例解釋如何分段報銷
5、對于自己公司在售保險的責任內容，電話客服一問三不知，客服人員居然無法解釋，本公司專業客服都看不懂，客戶如何看的懂？
6、辦事效率太低，兩次致電咨詢，過了半個月才接到電話，僅解釋了分段的賠付最高保額，具體如何分段，還要自己問當地社保部門。消費者經得起這樣的折騰？如此條款是怎么通過備案審查的？
后續：我們已經接受之前投保客戶的委托向投訴陽光保險，已經受理，并將問題反饋給陽光保險。同時如果有其他消費者遇到此事，可聯系我們，發送電子保單到我們的郵箱complain@ct-finance.com，我們將免費為大家提供法律咨詢支持。如有理賠發生，且賠付金額不足，我們亦可提供協助！
