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太平洋醫療健康的這三年，如何驅動行業創新？

近年來，AI、大數據、物聯網、區塊鏈等創新技術大范圍落地，數字化浪潮沖擊各行各業。受數字技術影響，保險行業也迎來巨大創新。

作為中國太保旗下醫療健康領域專業子公司，太平洋醫療健康依托中國太保20多年服務醫保所積累的豐富經驗和數據資源、醫學與數據科技交叉背景的專業人才、以及在全國范圍內承辦的260余個政府醫保服務項目經驗，在醫保基金管理、商業健康險發展等方面做出了多項創新，全力探索未來。

成立三年，太平洋醫療健康在各細分領域做出了哪些創新？動脈網進行了深度盤點并形成了本篇文章，以饗讀者。

核心觀點：

1、以大數據驅動醫保基金管理全生命周期智能化；

2、科技推動長期護理保險經辦智慧化、集約化；

3、推進商業健康險智能化精準核保核賠、欺詐監控及創新產品設計；

4、“保險+健康管理”推動保險從事后理賠向事前預防延伸。

大數據驅動醫保基金管理全生命周期智能化

太平洋醫療健康認為：“大數據對于醫保基金運行有重大幫助，利用智能化大數據技術可以提升醫保基金管理運行效率、提高風控水平及投產價值。”

基于此，太平洋醫療健康計劃以數據驅動代替經驗驅動，利用多元數據，打破數據孤島，釋放數據價值，服務于醫保基金全生命周期管理。

具體而言，針對醫保基金“跑冒滴漏”問題，太平洋醫療健康協同中國太保壽險，在各地醫保部門上線醫保基金智能審核系統，實時監控醫保欺詐、浪費，解決醫保基金使用的合法、合理、合規問題。

2020年8月，太平洋醫療健康通過醫保基金智能審核系統輔助山東多地醫保部門開展醫保基金稽核工作，其中，為某地級市提供了2018年至2020年6月的疑似違規單據54萬份，為當地醫保部門稽核團隊“有的放矢”開展稽查工作提供有效參考，大幅提升了稽查工作的效率及準確性。

太平洋醫療健康介紹：“該系統已為全國15個地區提供醫保基金監管服務，觸達醫院、藥店、醫生及參保人。截至2020年12月底，太平洋醫療健康醫保基金智能審核系統已審核醫保基金金額超700億，覆蓋4700多個醫療機構。”

在智能監控方面，太平洋醫療健康自主研發的醫保基金運行大數據風控平臺于2020年4月在衢州上線。該平臺以可視化的形式展示醫保基金從整體宏觀情況到更深層次的微觀實時動態，對基金收入、支出、結余情況進行實時監測，實現多指標、多維度的下鉆分析。

通過醫保基金運行大數據風控平臺，太平洋醫療健康將數據科技引入風險管理，實現風控指標的自動化秒級分析。另外，該平臺還可展示未來五年醫保基金收入、支出及結余情況的發展趨勢，從而支持政府決策。

落地試驗后，醫保基金運行大數據風控平臺贏得了專家及醫保部門的認可。在2020年8月開展的全國醫保智能監控示范點中期評估工作中，以醫保基金運行大數據風控平臺為核心的衢州智能監控示范點名列前茅。12月，醫保基金運行大數據風控平臺再度獲得榮譽，被《中國銀行保險報》評為2020保險業線上化技術應用案例二等獎。

截止2020年底，太平洋醫療健康已經研發50余項數字化分析工具，并獲得40項國家知識產權認證，為全國22個省90多個地區提供醫保基金精準籌資測算、醫保基金運行風險定位、智能結算審核、欺詐監測等服務，覆蓋3302億醫保基金、4.37億參保人，在全國各地已有135個數據咨詢項目落地。2020年12月，太平洋醫療健康憑借領先的創新成果入選“醫保大數據創新服務類榜單TOP10”。

經過3年的調查、創新、應用，太平洋醫療健康更加堅定了數據驅動的策略。“我們認為，政策動態化調整將成為常態，大數據技術在決策方面的支持作用將逐步強化。而醫療健康大數據的規范化應用將綻放出巨大價值，未來將大幅提升醫保基金的運行效率。”

推動長期護理保險經辦智慧化、集約化

我國人口老齡化的程度持續加深，老年人長期護理問題日益突出，長期護理保險對于加快發展養老服務業，滿足持續增長的養老服務需求，妥善有效處理老年人的護理問題具有現實意義。

但是，相對于其他保險，長期護理保險的流程環節復雜、涉及角色多元、風險管控難度更大。例如，政府、保險機構、護理機構、養老機構等眾多參與方由于信息流通不通暢，產生信息孤島；護理員的真實性及用戶體驗難以監管；流程長、環節復雜導致稽核巡查困難……

針對此難題，太平洋醫療健康自主研發出“智慧長護經辦平臺”，將長期護理保險經辦的全流程、各方角色納入到同一個系統，支持長期護理保險的一體化、集約化經辦。

智慧長護經辦平臺由信息庫、信息管理系統、和APP組成。統一的基礎信息庫包含評估標準、標準護理服務包、人員信息、基礎配置及所有經辦過程，打破數據孤島，加強上下游數據流通，促進長期護理保險一體化。信息管理系統提供包括申請、評估、護理、結算、稽核在內的五類業務流程、連接參保人及其家屬、評估機構及評估專家、護理機構及護理員、政府及保險企業、稽核人員等多方角色，滿足長護險各參與方的需求。至于APP，則是實現參保人、評估專家、護理員、稽核員隨時隨地線上辦理業務，實現長護險線上線下業務的融合。

智慧長護經辦平臺通過人臉識別、智能預警、大數據分析等新技術的應用，實現經辦過程事前、事中、事后全流程智能化監管，降低人力成本，提高長護保險的經辦效率。另外，智慧長護經辦平臺通過參保人自評、失能評估、護理評估三層評估體系，使評估結果更準確，使護理服務內容更具備針對性。

太平洋醫療健康透露：“截至2020年12月底，依托長期護理保險經辦項目，我們已經為全國16個地區提供長護經辦系統服務，覆蓋190家護理機構，觸達人口約1900萬，為3.5萬參保人提供近4萬次評估服務，近115萬次護理服務。”

通過智慧長護經辦平臺，長期護理保險實現了一體化、智慧化經辦，解決長護險在實踐中的關鍵痛點。未來，太平洋醫療健康將進一步推動長護險發展。

數字技術打造新型模型及系統，促進商業健康險智能化發展

在商業健康險的升級方面，太平洋醫療健康通過自主研發的個人健康風險評分模型、智能理賠反欺詐系統、慢性病發病風險評估模型等工具，實現智能化精準核保理賠、欺詐監控、創新產品設計。

通過大數據模型，可以有效減少健康風險的逆向選擇，對于認真執行健康管理的用戶群，在有健康數據支撐的情況下，可以實現以健康體進行承保。與此同時，部分不能被承保的慢性病，在大數據模型支持下有望納入承保范圍，拓寬保險產品創新空間。

太平洋醫療健康研發的補充商業保險保費評估模型，可以科學測算健康險產品人均保費并提供專業的籌資定價方案，支持保險產品快速、精準定價，為健康險的拓展和精細化管理提供保障。今年，普惠型健康保險快速發展，目前通過該模型已為全國29個地區進行普惠型健康保險的評估測算。

事實上，太平洋醫療健康通過在醫保、長護險等方面的實踐創新反哺商業健康險，利用醫保、長護險等方面的創新及數據技術，設計出更科學合理的保險產品、模型及系統。

可以預見，太平洋醫療健康通過醫保技術應用與商業健康險的融合，最終推動商業健康險的研發、投保、承保、核保實現智能化。

“保險+健康管理”助力保險從事后理賠向事前預防延伸

近兩年，健康管理更深層次融入到保險領域，2019年11月，銀保監印發《健康保險管理辦法》，提出“保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預……降低健康風險，減少疾病損失”，2020年銀保監再度印發《關于規范保險公司健康管理服務的通知》，進一步規范保險公司開展健康管理服務的行為，推動健康管理服務與健康保險融合發展。

太平洋醫療健康作為中國太保旗下醫療健康領域的專業子公司，在中國太保大健康戰略中發揮積極作用，更好滿足客戶全生命周期的健康管理需求，助力打造太保服務，構建立體體驗。

太平洋醫療健康認為：“健康管理服務可以使保險公司從單純的事后理賠向事前和事中干預進行延伸，通過健康管理，客戶能夠更好地管理生活行為與飲食習慣，形成健康的生活方式，提升身體健康水平；而保險公司的風險管控能力也將進一步增強，最終實現客戶和保險公司的雙贏。另外，保險是一項持續務，貫穿客戶全生命周期，但是傳統的保險產品提供的是低頻服務，通過健康管理則可以將低頻的服務轉化為高頻，從而增強客戶黏性。”

基于以上考慮，太平洋醫療健康推出移動健康管理平臺，并嚴格選擇合作伙伴，為客戶提供日常健康咨詢、健康管理、醫療保障等“線上+線下”全流程服務，為包括中國太保在內的保險客戶提供便捷、優質、豐富的健康管理服務。

具體而言，太平洋醫療健康推出7*24小時視頻醫生咨詢服務，此類在線服務可跨越時間、空間屏障，讓客戶隨時隨地享受到跨地域的優質醫療健康服務，截至2020年底，“視頻醫生”咨詢服務累計覆蓋家庭客戶200萬。太平洋醫療健康還協同中國太保壽險推出面向企業員工的“保險+健康管理”綜合性解決方案——員工健康關愛計劃。該計劃集“健康E顧問、就醫管家、重疾關愛、高端診療、藥品福利”等多項醫療健康服務于一體，目前已在上海、常州、蘇州、河北等地先行落地投放并將進一步在全國推廣。另外，太平洋醫療健康還聯合上海細胞治療集團推出生命銀行細胞凍存服務，為高凈值客戶群體提供生物醫學科技前沿的解決方案。截至2020年底，累計逾7200人凍存細胞，累計帶動首年保費收入近25億。

未來，太平洋醫療健康將從健康管理服務向大健康服務延展。第一，推動健康管理深度融入保險產品設計，發揮保險支付方紐帶，引導客戶養成健康行為、引導合理就醫、提高醫囑遵從率，進而降低疾病發生率、降低出險率。第二，圍繞健康管理、體檢、用藥、檢測、慢病管理、康復等全流程，提供全周期、全網絡醫療健康服務，進一步豐富保險產品設計。第三，推動健康管理不斷擴大服務范圍、不斷融合保險產品，并利用更加豐富、完整的醫療健康大數據技術支持定制化保險計劃研發……

結語

觀察太平洋醫療健康成立三年以來的創新措施，可以一窺保險業轉型發展的縮影，“保險+科技+服務”已經成為保險業求新求變的發展共識。 從長遠來看，太平洋醫療健康通過人工智能、大數據等創新技術推動醫保基金管理的智能化、精細化，提升了醫保基金的管理效率、風控水平及投產價值，在此過程中所積累的技術、經驗將進一步向商業健康險延伸輻射，太平洋醫療健康為此樹立了標桿案例。 另一方面，太平洋醫療健康“保險+健康管理”模式實現多方共贏，為保險與健康管理行業的結合提供了實踐樣本，將大幅推動健康管理領域和保險領域的深入融合，通過場景創新、業務創新等方式推動保險業的發展。 從創新中看未來，可以預見：創新技術將深度服務醫保基金全生命周期，助推醫保基金智慧化運行；保險企業將利用創新技術提高核保、承保能力，擴大承保范圍，深度接入健康管理，為更多用戶提供全方位服務…… 人工智能、大數據、物聯網等創新技術正加速應用于保險行業，太平洋醫療健康未來將會有哪些創新應用，我們拭目以待。

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