如E康悅百萬醫療A款條款;如e康悅百萬醫療c款

百萬醫療險條款暗藏了多少“雷區”？

華夏時報（chinatimes.net.cn）記者崔笑天 北京報道

近年來，一種費用低，保額高、購買方便的百萬醫療險進入大眾視野，由于花幾百元就可以得到上百萬的保障，百萬醫療險深受消費者歡迎。但是，百萬醫療險多為短期，其中的續保問題不容忽視。

近日，有消費者在“有態度的精蒜濕”公眾號爆料，自己于2018年為家人購買了國壽如E康悅醫療保險后，隨后檢查出家人不幸罹患白血病，正是最需要保險的時候，可是保險公司在賠付2018年的費用后，2019年卻不給續保了。

白血病往往需要長期住院治療，后續費用花銷極大，對一個家庭來說，1年的賠付實在是杯水車薪。并且，由于已經檢查出疾病，中國人壽拒絕續保后，該消費者將無法再去購買其他公司的保險產品。也就是說，消費者購買的這款保險，完完全全地變成了“雞肋”，后續將面臨“無保險可買”的尷尬境地。

“有態度的精蒜濕”公眾號首席內容官告訴《華夏時報》記者，保險公司的續保審核主要針對的是出過險的投保人，對于沒有理賠過的投保人基本不會去審核。續保審核看的是以下幾個方面，一是審核投保人首次投保時，對于自身的健康狀況有沒有履行如實告知的義務；二是投保人的理賠金額是不是過高，續保會不會對整款產品的盈虧造成影響。

理賠后就不能續保

這并不是購買國壽如E康悅百萬醫療保險的消費者第一次遭遇這種情況。去年年底，就有消費者表示，2017年9月為兒子購買了國壽如E康悅百萬醫療保險，2018年7月份查出兒子患有腫瘤，該消費者隨即打電話告知中國人壽。兩個月后，中國人壽還扣除了下一年的保險費用。

“正常來說，這難道不是續保成功了嗎？”該消費者表示，可是當她年底去申請理賠時，中國人壽卻以第二年未續保為由，僅對2018年7月查出腫瘤至2018年9月的費用進行報銷，并將扣除的下一年保費退還給了該消費者。

隨后，《華夏時報》記者調查發現，上述消費者購買的國壽如E康悅百萬醫療保險（A款）已停售，目前中國人壽官網上僅在銷售國壽如E康悅百萬醫療保險（C款）。該保險的利益條款第三條寫明“本合同的保險期間為一年……投保人可于保險期間屆滿之前或在本合同約定的交費寬限期內，對其第一次續保的，經本公司審核同意后，向本公司交付續保保險費，本合同于保險期間屆滿的次日起延續有效一年；對于通過本公司第一次續保審核的，后續續保時本公司不會因被保險人的健康狀況變化而終止被保險人續保。”

簡單來說，就是這一款百萬醫療險產品保險期為1年，消費者申請第一次續保需要審核，審核通過后，后續再續保不會因消費者生病等健康狀況變化而不讓續保。上文中的消費者，就是沒有通過第一次續保審核。

在看來，目前市場上各類百萬醫療險產品的續保審核條款分為三種，一是僅寫明保險期為1年，續保要審核，沒有寫出審核細則；二是條款中明確承諾“不因被保險人健康變化或者歷史理賠而拒絕續保”，但是續保仍需審核；三是保險公司承諾5年、6年、10年內階段性保證續保，超過這個期限需要審核，比如人保健康聯合支付寶推出的“好醫保”。 這三種續保條款的產品價格差不多。

大部分百萬醫療險的續保審核條款均屬第一種，如上文中提到的中國人壽如E康悅、友邦保險智選康惠醫療、新華保險康健華貴B、泰康人壽健康尊享D等。對于購買這些產品的消費者來說，很可能因為曾經理賠過，或者是檢查出高血壓、心臟病等疾病，在第二年被保險公司拒絕續保。而消費者一旦續保被拒，再去購買別的保險產品，比如重疾險，會因年齡增大而多交保費，甚至因為健康原因無法投保，他們將面臨得不到保障的風險。

此外，還告訴本報記者，“保險公司的續保審核并不只看投保人的個人情況，而是會整個去看產品的保費賠付、盈虧等經營情況，還會對未來幾年的產品盈虧做一個預測。如果當年出現了重大的虧損，未來也沒有希望止損，這款產品就會停售。”

目前來看，產品停售的現象并不罕見。如果公司知名度、渠道和賣點等方面處于劣勢，產品很有可能因銷售慘淡而停售。此外，還可能因為公司后續產品迭代、監管新政出臺等原因停售。今年8月，就有媒體報道河南3000份吉祥人壽“全家保”醫療險保單到期后，保險公司單方面宣布產品停售，拒絕續保。

百萬醫療隱藏種種“雷區”

自2016年，眾安保險推出網紅產品“尊享e生”后，百萬醫療險概念“一炮而紅”，這種保費只要幾百塊錢，保額至少100萬，不限社保、不限治療手段都可以報銷的產品深受歡迎。隨后，無論是傳統的線下保險公司，還是新興的互聯網保險公司，都紛紛加入戰局，推出類似的百萬醫療險產品。

百萬醫療險的理賠率與件均理賠金額并不大，而真正理賠金額達到百萬元的情況更是極少出現，保險公司宣稱的保費高達500萬元、600萬元，均屬于營銷噱頭。據媒體報道，目前百萬醫療較大的理賠案例，是眾安保險對一名因火災住院客戶的50余萬元賠償，以及平安e生保一份70余萬元的理賠申請。

但應注意的是，與重疾險定額賠付不同，百萬醫療險屬于短期健康險產品，需要實報實銷，條款中也存在著種種隱藏的“雷區”，消費者必須認真鑒別。

一是保險期短，大部分百萬醫療險的期限僅有1年。告訴《華夏時報》記者，從保險公司本身風控的角度來講，醫療費用的通脹，再加上醫療技術的進步，使得醫療費用是不可控的。保險公司采取一年一保的的這種方式，對于他的經營更加穩妥安全。

另一方面，銀也規定保險公司像百萬醫療這種短期健康險產品不能含有“保證續保”條款，避免擾亂市場秩序。2018年中旬，銀發布了一則《關于互聯網渠道短期健康保險續保問題的消費提示》，明確提示消費者“對此類產品要謹防宣傳誤導，明確短期健康險不含有保證續保條款等方面情況”。該消費提示中還指出，“對于非保證續保的產品，保險公司可能會出現停售、調整費率或推出替代的新產品等情況，屆時保險消費者將會面臨不能續保的風險。”

二是合同中的免責條款需要仔細看好。雖然百萬醫療險一般聲稱能夠報銷自費藥、進口藥、ICU病房費、手術費、護理費等社保無法報銷的費用，但是，也有一些手術中使用的進口耗材不在此范圍內。并且，消費者也需要注意第一年出險的重大疾病，第二年續保后可能被保險公司劃為“既往病癥”后續不予賠付的情況。

三是要注意費率變動。與重疾險固定費率不同，百萬醫療險續保后，隨著年齡增長，保費也將隨之增加。以“尊享e生2019版”為例，首頁宣傳的保費是“146元起”，而當輸入的年齡達到55歲時，保費變成了1076元，高出7倍，計算下來，年復一年累計繳納的保險費用并不少。對此，銀曾有過相關規定，短期健康保險費率浮動范圍不超過基準費率的30%。消費者在購買保險的過程中也不應忽視費率的變動。

四是要注意免賠額數額是多少，具體指的是癌癥還有重大疾病。免賠額指的是對約定數額以下的損失不承擔賠償責任，目前大部分百萬醫療險產品規定扣除醫保報銷部分外，免賠額1萬元，即公立醫院住院自費累計花銷1萬元以上，可以報銷超出部分。

衛建委最新數據顯示，2018年1-11月，全國三級公立醫院人均住院費用為1.3萬元，二級公立醫院人均住院費用為0.6萬元，這還是包含醫保報銷的部分。這說明，百萬醫療險的理賠率與件均理賠金額并不大，而真正理賠金額達到百萬元的情況更是極少出現，保險公司宣稱的保費高達500萬元、600萬元，均屬于營銷噱頭。據媒體報道，目前百萬醫療較大的理賠案例，是眾安保險對一名因火災住院客戶的50余萬元賠償，以及平安e生保一份70余萬元的理賠申請。

目前來看，盡管產品營銷過程中存在噱頭，但不可否認的是，百萬醫療險具有一定的實用意義。中再壽險數據顯示，2018年，百萬醫療險全年的新單保費規模達到了170億元，預計今年全年新單保費規模將達到300億元，到2021年，中端醫療險可累計覆蓋超過2.9億人，潛力巨大。它與高端重疾險打出差異化，讓更多的人花費不多的錢，就能享有一份醫療保障。只是消費者在購買過程中需要認真鑒別，避開“雷區”，選擇適合自己的保險產品。

見習編輯：李茜楠 主編：陳巖鵬

男子未在醫院購買抗癌藥物 保險公司拒絕賠付 法院：患者遵醫囑外出買藥，應獲賠付

封面新聞記者 曹菲

近年來，越來越多的人選擇購買保險給未來提供一份保障。然而，如果不夠仔細謹慎，很有可能落入保險條款的“坑”。

近日，四川自貿區法院公布了典型金融案例，在一起人身保險合同糾紛案中，李某治療淋巴癌期間，未在指定醫院檢查、購藥，保險公司以此不符合合同條款為由拒絕賠付。法院審理認為，李某是遵醫囑外出購藥、檢查，并非個人錯誤，判決保險公司全額賠付262633元醫藥費。

案情回顧

男子遵醫囑外出買藥 保險公司因此拒絕賠付

法院介紹，李某在某保險公司四川分公司處投保了“國壽康悅醫療保險 （A 款）”，保險金額為600000元。之后，這款保險停售，李某轉投“國壽如E康悅百萬醫療保險 （A 款）”，保險金額為2050000元。

在保險期間內，李某被醫院診斷為淋巴癌，住院期間以及出院后在普通藥房購買藥品用于癌癥治療，共產生醫藥費262633元。保險公司以李某未在合同約定的二級以上（含二級）醫院進行治療并購買藥物為由拒絕賠付。

原來，李某購買的第一款保險只規定“藥品費是指根據醫生處方使用的具有國家藥品監督管理部門核發的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫藥產品注冊證書的國產或進口藥品”，但是第二款保險中增加了“在醫院藥房購買”的內容。

法院審理認為，增加內容實質上減輕或免除了保險人的責任，系免責條款。然而，在李某轉投保時，保險公司卻未作提示和明確說明,該條款不產生效力。

此外，李某在醫院外檢查、買藥也是有充分理由的。由于李某就診的醫院對用于其治療的處方藥品庫存不足，同時無相應的檢查器械，他只能遵醫囑外出購買案涉處方藥品、進行檢查，相關責任并非李某過錯所致。

綜合以上理由，法院判決保險公司賠付李某因治療案涉疾病產生的醫藥費共計262633元。

法官說法

保險公司應履行免責條款提示、說明義務

承辦法官介紹，近年來，各保險公司為了滿足人們日益增長的保險服務需求，開發了大量各式各樣的保險產品。這些產品為人們提供了多元的投保選擇，同時也為保險公司與投保人之間的利益平衡埋下了更為復雜的伏筆，其中最為關鍵的就是對保險合同中的免責條款作出公正的理解與適用。

“本案系保險合同免責條款適用的一起典型案例。”承辦法官說。該案的審判有利于彰顯《保險法》平衡投保人與保險公司利益的立法價值，更有利于引導保險公司全面履行免責條款適用的提示、說明義務，為構建健康、有序、法治的保險市場環境做出了充分貢獻。

他進一步解釋，本案將《保險法》對于投保人權利保護側重的抽象立法價值，通過司法裁判的方式凝結為具體的，可直接使用的裁判規則，這對于引導保險公司依法合理設置保險合同中的免責條款具有重要意義，有利于以司法之力治理保險行業免責條款設置的亂象，更利于體現司法對投保人尤其是重癥患者的強大保護力度，充分彰顯了人民司法公正度與溫度的深度融合。

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