健康保險的適用條款包括【健康保險的特殊條款包括哪些答案】

健康險理賠時常用的三條法律法規(guī)

一、《中華人民共和國保險法》第三十條

采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

對健康險條款有爭議的，《保險法》支持應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，如果有兩種以上解釋的，訴訟過程中法院通常會作出有利于用戶的解釋。從法律層面有力保護了保險消費者的合法權(quán)益。

二、《健康保險管理辦法》第二十二條

保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。

此條規(guī)定了醫(yī)療險產(chǎn)品條款必須要尊重用戶接受合理的醫(yī)療服務(wù)權(quán)利，條款設(shè)計、理賠條件需合理合規(guī)。此條有利于用戶對醫(yī)療險產(chǎn)品的索賠，比如小額醫(yī)療險、百萬醫(yī)療險、防癌醫(yī)療險、意外險中的意外醫(yī)療均適用。

三、《健康保險管理辦法》第二十三條

保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。

健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

此條主要是對健康險，尤其是重疾險中疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)做了明確，即應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢，此條是重疾險理賠的重要依據(jù)。

2021年正式實施的重疾新規(guī)，根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進展，擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍。例如：

對“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”。

對“冠狀動脈搭橋術(shù)”，從“必須要做開胸手術(shù)才可以理賠”，到“只需要切開心包”。

對“主動脈手術(shù)”，在原先要求的“開胸和開腹”中添加了“含胸腹腔鏡下”。

可見重疾新規(guī)也考慮到了醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢，部分疾病的治療更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段，也減少了常見的一些理賠爭議。

以上就是健康險理賠時常用的三條法律法規(guī)，足以看出國家從法律層面和制度層面對保險消費者的權(quán)益保護，用戶可以放心選擇配置符合自身需求的健康保險產(chǎn)品。

健康保險“既往癥條款”效力研究

作者｜ 聶勇「英大泰和財產(chǎn)保險股份有限公司法律合規(guī)部，中國保險行業(yè)協(xié)會法律合規(guī)核心專家」

文章｜《中國保險》2024年第5期

健康保險中“既往癥條款”設(shè)置在“除外責(zé)任”中，如某保險公司《XX住院安心健康保險條款》第六條規(guī)定：“因下列原因?qū)е卤槐ｋU人住院或手術(shù)的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：（十一）既往癥及本保險合同生效時或生效后30日內(nèi)（癌癥住院津貼為90日）所患疾病（續(xù)保無等待期）”，就清晰列明既往癥為免責(zé)條款。既往癥即承保前疾病或癥狀，指在保單生效之前被保險人已患有的且已知曉的比較嚴(yán)重的疾病或癥狀，一般是指長期、慢性或永久性疾病，主要包括確診后，未予治療或維持長期治療未間斷或治療后癥狀未完全消失等情形。司法裁判中“既往癥條款”爭議頻發(fā)，主要涉及“既往癥”內(nèi)涵外延的界定判斷問題，以及“既往癥”免責(zé)條款生效要件的履行程度。本文通過考察“既往癥條款”司法判例，分析主要爭議點及裁判觀點、既往癥如何設(shè)限及實務(wù)比較，域外條款借鑒，期待對完善“既往癥條款”規(guī)制有所裨益。

保險人雖然在釋義部分將“既往癥”解釋為“被保險人在本保險合同生效日之前罹患的已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀”，但投保人很難準(zhǔn)確理解“既往癥”內(nèi)涵和外延，對于系何種程度、何種類型的疾病，是否包含已經(jīng)治愈的疾病等問題，未予以明確，近乎存在“過度除外”情形。司法裁判中關(guān)于既往癥的爭議不斷，其是否生效取決于程序性要件及實質(zhì)性要件的履行程度。

1.保險人已盡說明義務(wù)，構(gòu)成“既往癥條款”免賠的判例

當(dāng)某種疾病系連續(xù)性、延續(xù)性的疾病，便可以構(gòu)成“既往癥條款”的免責(zé)事由，如上海金融法院【(2023)滬74民終182號】民事判決書認(rèn)為：張某于2020年7月21日在瑞金醫(yī)院就醫(yī)，臨床診斷為XXXX，9月25日的影像診斷中表述XXXXX亦是對該臨床診斷作了確認(rèn)，后續(xù)表述“擬XXXXXXX可能”應(yīng)是對該囊腫性質(zhì)作進一步傾向性判斷，是醫(yī)學(xué)上較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋磉_(dá)。就醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)囊腫等病癥后隨訪，至增大或有不良變化時行手術(shù)治療，已為大眾普遍知曉，亦不超出張某的認(rèn)知范圍。結(jié)合保險合同中對既往癥的解釋，可以認(rèn)定張某此次病癥系2020年認(rèn)定的XXXX的發(fā)展，應(yīng)屬既往癥。另外根據(jù)《保險法》第十七條規(guī)定，案涉保險系團體保險，以單位為投保人，保險人只需向該單位履行提示說明義務(wù)即可，并不需要向每位被保險人逐一提示及說明，投保人該單位已對團體投保書簽章聲明部分蓋章確認(rèn)，表明保險人已就包括免責(zé)條款在內(nèi)的產(chǎn)品條款進行了提示及說明，投保人了解保障內(nèi)容，在沒有相反證據(jù)的情況下，應(yīng)認(rèn)定保險人應(yīng)經(jīng)履行了既往癥條款的提示說明義務(wù)，該條款對張某發(fā)生效力。

2.投保人已盡告知義務(wù)，不構(gòu)成“既往癥條款”免賠的判例

投保人的告知內(nèi)容與范圍以保險人詢問為準(zhǔn)，保險人在電子投保中未對既往癥予以詢問的，不構(gòu)成“既往癥條款”的免責(zé)事由。湖南省岳陽市中級人民法院【(2022)湘06民終3813號】民事判決書認(rèn)為：保險人在審核原被保險人理賠時，派員調(diào)取《病歷資料》，上有“現(xiàn)病史：患者自訴2019年開始無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈頭痛，無肢體活動不利，曾多次在我院門診就醫(yī)，監(jiān)測血壓值均偏高，最高血壓值達(dá)190/110mmHg，考慮‘高血壓病’。既往史:既往有‘甲狀腺結(jié)節(jié)’病史,具體不祥”等文字記載。保險人認(rèn)為被保險人在投保時患有暈厥、咯血、嘔血的癥狀，曾患甲狀腺結(jié)節(jié)、高血壓疾病既往癥，故意隱瞞病情，未如實告知。被保險人辯稱證據(jù)不足以證明其投保時患有暈厥、咯血、嘔血的癥狀，曾患甲狀腺結(jié)節(jié)、高血壓疾病既往癥的事實，即使患有，因無診斷結(jié)果，也不能說明原告自知。法院根據(jù)《保險法司法解釋（二）》第六條第一款“投保人的告知義務(wù)限于保險人的詢問范圍和內(nèi)容”的規(guī)定，保險人均未提交相應(yīng)證據(jù)證明被保險人在投保前存在甲狀腺結(jié)節(jié)、高血壓等疾病既往病史的事實，被保險人在無確診病例的前提下按照保險人的要求如實填寫了相應(yīng)信息，已履行了如實告知義務(wù)，故保險人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.代理人未盡說明義務(wù)，不構(gòu)成“既往癥條款”免賠的判例

代理人的不當(dāng)代理行為的不利后果應(yīng)由保險人承擔(dān)賠償責(zé)任。新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第四師中級人民法院【(2023)兵04民終180號】民事判決書認(rèn)為：盡管保險人以靳某住院病歷確認(rèn)患肝臟病史5年，投保屬“帶病投保”，屬于既往癥身故，不屬于保險責(zé)任為由拒絕賠付，但農(nóng)商銀行在向靳某發(fā)放借款的同時，也代理保險人與靳某辦理借款人意外險保險業(yè)務(wù)，農(nóng)商銀行向靳某提供的保險單上雖然載明了附加疾病身故保險條款的文字，卻沒有該附加險免責(zé)條款的具體內(nèi)容，農(nóng)商銀行既未就免責(zé)條款在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起被保險人靳某注意的提示，也更未一并對該免責(zé)條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向靳某作出明確說明，故保險人在訴訟中提交的附加疾病身故保險條款中的免責(zé)條款對被保險人靳某不產(chǎn)生效力。

4.保險人未盡雙錄回訪，不構(gòu)成“既往癥條款”免賠的判例

保險人未履行充分提示告知義務(wù)，未以錄音錄像的方式回訪，且僅依據(jù)醫(yī)院病歷而沒有其他證據(jù)予佐證時，不構(gòu)成既往癥。吉林省長春市中級人民法院【(2023)吉01民終1448號】民事判決書認(rèn)為：盡管保險人辯稱人身保險投保書（電子版）健康告知中明確詢問及病史中既往史明確寫明為“冠心病病史多年，高血壓病史多年”，而且案涉產(chǎn)品為純自助網(wǎng)上投保的保險產(chǎn)品，整個投保過程均需黃某本人操作，黃某對于投保每一過程均清楚并認(rèn)可，否則不會進行投保下一步操作。保險人已經(jīng)對責(zé)任免除部分加黑加粗陰影提示，明確既往癥為責(zé)任免除，保險人以網(wǎng)頁形式對免責(zé)條款進行提示和明確說明的，應(yīng)認(rèn)定已經(jīng)履行《保險法》第十七條規(guī)定的提示義務(wù)和明確說明義務(wù)。“急性前壁心肌梗死”就是冠心病，與其未如實告知的病癥具有直接關(guān)聯(lián)性，保險人不應(yīng)承擔(dān)此保險責(zé)任。因黃某投保超過兩年，保險人未解除此保險合同，如黃某后期因其他非免責(zé)疾病理賠，保險人依然承擔(dān)保險責(zé)任。法院認(rèn)為保險人未提供證據(jù)證明其對于免責(zé)條款事項內(nèi)容對黃某進行充分的提示告知義務(wù)，亦未以錄音錄像的方式對黃某進行回訪，且僅依據(jù)醫(yī)院病歷所記載的既往病史，在沒有其他證據(jù)予以佐證的情況下，也不足以認(rèn)定黃某存在冠心病病史或者應(yīng)當(dāng)知道其存在冠心病病史。保險人提供的證據(jù)不足以證明黃某存在故意未如實告知的情形，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

1.“既往癥”概念界定方面

不同保險人對“既往癥”定義（內(nèi)涵）及釋義（外延）有著不同的解釋，不清晰的既往癥概念是導(dǎo)致紛爭不斷的主要成因。以往認(rèn)為既往癥即承保前疾病或癥狀，指在保單生效之前被保險人已患有的且已知曉的比較嚴(yán)重的疾病或癥狀，一般是指長期、慢性或永久性疾病，主要包括明確確診后，未予治療或維持長期治療未間斷的或治療后癥狀未完全消失等情形。但監(jiān)管機構(gòu)在例行檢查中發(fā)現(xiàn)人身保險產(chǎn)品設(shè)計中存在“既往癥定義不合理，如4家人身險公司報送的4款醫(yī)療保險，條款約定合同生效日前未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療的癥狀屬于既往癥，缺乏客觀判定依據(jù)，易引發(fā)理賠糾紛”問題后，壽險公司予以整改，在“既往癥”定義中刪除“癥狀”，并表述為：“既往癥指在本保險合同生效前罹患的被保險人已知的有關(guān)疾病”，整改后“既往癥”的判斷標(biāo)準(zhǔn)十分清晰，指的是合同生效前已被明確診斷的疾病，需要醫(yī)生的明確診斷。并優(yōu)化“既往癥”釋義，表述為：“一是本合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；二是本合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消除，有間斷用藥情況；三是本合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，但未接受任何治療”等三種情形，取得監(jiān)管效能及產(chǎn)品效能。

2.“既往癥”醫(yī)學(xué)認(rèn)定方面

“既往癥”的醫(yī)學(xué)認(rèn)定要滿足“投保前已被醫(yī)生確診某種疾病、被保險人已知或應(yīng)知某種疾病”兩項客觀要件，并注意三項判斷要件：一是延續(xù)性要件，被保險人投保前確診某種疾病，投保后又因同一疾病出險的，要判斷該疾病的癥狀或狀態(tài)是否為投保前疾病的延續(xù)，如投保前已經(jīng)治愈的，本次為新發(fā)生的同一疾病，原則上不應(yīng)視為既往癥。二是知曉性要件，投保前疾病需評估客戶是否屬于已知或應(yīng)知的情形，如僅出現(xiàn)指向有投保前輕微癥狀，且調(diào)查未獲取明確證據(jù)的，可視情況不按既往癥處理。三是因果性要件，投保前未確診，僅存在癥狀或體征描述，持續(xù)到投保后出險的，應(yīng)考慮癥狀是否具備特異性、關(guān)聯(lián)性，如僅僅存在一般性癥狀，可以不按既往癥處理。

3.“既往癥”承保告知方面

“既往癥”新的定義，需要醫(yī)生已有明確診斷，在投保前沒有經(jīng)過醫(yī)生出具診斷和治療證明，被保人罹患的癥狀并不屬于既往癥，一定程度上可以減少客戶疑慮，降低理賠糾紛。但也突出投保人如實告知義務(wù)的重要性，若投保人存在癥狀未如實告知，其后發(fā)生保險事故，保險公司有權(quán)拒賠。客戶投保前診斷高血壓，投保時沒有告知高血壓的癥狀，投保后又因高血壓接受治療，那么這里的高血壓就是既往癥。客戶投保前腰痛，但沒有去醫(yī)院檢查，投保后半年，腰痛加劇就診，診斷為腰椎間盤突出住院治療，這里的腰椎間盤突出就不是既往癥。健康險產(chǎn)品在投保健康問詢表中，也會提及與疾病或癥狀相關(guān)詢問，如被保險人目前或過往有下列疾病、癥狀或情況：腫瘤、結(jié)節(jié)或息肉、心血管病、腦血管病、呼吸科疾病、消化科疾病等；再如被保險人在過去1年內(nèi)存在下列癥狀：抽搐、昏厥、不明原因皮下出血點、黑便、血尿、蛋白尿等。可見在投保環(huán)節(jié)健康詢問中，與既往癥有交叉之處，可以更加清楚地標(biāo)識出既往癥的具體疾病，有利于規(guī)范后續(xù)理賠行為及應(yīng)訴行為。

4.“既往癥”核保控制方面

如被保險人投保時如實告按知甲狀腺結(jié)節(jié)等既往癥問題，保險人按標(biāo)準(zhǔn)承保，既往癥是否免責(zé)？一般而言，保險人核保時，核保系統(tǒng)自動提示本次核保對“甲狀腺結(jié)節(jié)引起的治療”被列為除外責(zé)任疾病項，并提示“請注意，首次或非連續(xù)投保，保單簽發(fā)日前24個月內(nèi)已經(jīng)存在的疾病（包含告知的疾病），以及責(zé)任免除中其他事項，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任”，可見投保時如實告知甲狀腺結(jié)節(jié)病變，保險人也按照標(biāo)準(zhǔn)保費承保，但因甲狀腺結(jié)節(jié)病變是已經(jīng)告知且投保前存在的疾病，如果因為甲減或者甲亢的問題去住院治療，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任。

“既往癥條款”作為典型的免責(zé)條款，是否一律予以免賠？隨著保險承保核保控制技術(shù)的發(fā)展及精算技術(shù)的發(fā)展，既往癥逐漸被納入承保范圍，有利于避免被保險人在投保階段隱瞞疾病的不當(dāng)行為，也有利于減少在理賠階段的既往癥糾紛行為，從而為被保險人提供更多更全面的健康保障。

一方面，國內(nèi)條款的借鑒。既往癥可以投保的保險產(chǎn)品主要包括：一是團體醫(yī)療險，通常可以承擔(dān)結(jié)節(jié)、囊腫等一般既往癥。二是部分高端醫(yī)療險，可以對某些既往癥進行加費承保或提供一定的額度。三是惠民保，可以覆蓋大部分既往癥，但會對某些特定的重大疾病既往癥除外或降低報銷比例。“北京普惠健康保”對既往癥可保可賠，與健康人群形成差異化賠付，除合同約定的特定既往癥，其他疾病可按健康人群比例賠付。與其他商業(yè)類醫(yī)療保險相比，既往癥人群占比達(dá)15%，體現(xiàn)了該產(chǎn)品設(shè)計的普惠初衷，惠及更多患病群體。“重慶渝快保”顛覆既往癥定義，約定投保前兩年內(nèi)享受職工大病醫(yī)保或居民大病保險待遇的人群才是既往癥人群，可以稱為“史上最為寬松”的定義，陳年老病均納入承保范圍。

另一方面，域外條款的借鑒。美國的醫(yī)療保險可以保障“既往癥”，美國奧巴馬醫(yī)改中明確要求不可以針對被保險人的已存在的事項（即“既往癥”）進行免責(zé)。2010年3月，奧巴馬簽署《患者保護與平價醫(yī)療法案》（ACA），主要目的在于降低醫(yī)療費用、擴大醫(yī)保覆蓋面、提高醫(yī)療質(zhì)量。其中規(guī)定保險公司不得以客戶健康狀況為由拒保或收取高額保費。禁止保險公司基于健康狀況進行區(qū)別定價，將既往癥排除在保障范圍以外。要求保險公司提供終生保障條款，除非投保人欺詐，否則禁止保險公司解除合同。規(guī)定大型團體保險計劃的醫(yī)療賠付率不低于85%，小型團體保險計劃和個人保險計劃的醫(yī)療賠付率不低于80%，否則保險公司需要退還多余的保費給客戶。

“既往癥條款”是國際上健康保險產(chǎn)品免責(zé)條款的通行做法，保險理賠中極易引起爭議及糾紛，我國香港特別行政區(qū)認(rèn)為既往癥（已存在的情況）是醫(yī)療險頭號拒賠“大殺器”，保險人質(zhì)疑投保人“投保時故意隱瞞所患病癥，帶病投保”不誠信行為，被保險人質(zhì)疑保險人“既往癥”成為拒賠“套路”，保險雙方當(dāng)事人的互為生疑及不信任的狀態(tài)影響著健康保險的銷售度及信譽度。如何平衡保險雙方當(dāng)事人權(quán)益，需要做好“既往癥條款”的頂層設(shè)計（監(jiān)管）規(guī)制，并做好“既往癥條款”在健康保險產(chǎn)品中的技術(shù)設(shè)計（實務(wù)）規(guī)制。

1.監(jiān)管規(guī)制

我國《健康保險管理辦法（2019）》未規(guī)定“既往癥條款”的定義，在保險實務(wù)及裁判實務(wù)中造成諸多困惑，鑒于既往癥免責(zé)條款爭議及訴訟的高發(fā)性，建議在監(jiān)管辦法中明確“既往癥”的定義，可以界定為“保險合同生效前，已被醫(yī)生明確診斷的疾病”的表述，既可以杜絕各家保險主體“五花八門”的定義與釋義，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有利于健康險產(chǎn)品的規(guī)范性與嚴(yán)謹(jǐn)性；也可以杜絕不同法院因援用不利解釋規(guī)則或明確說明規(guī)則而否定“既往癥條款”的“類案不同判”怪相，有利于司法裁判行為的認(rèn)定性與同判性。

2.產(chǎn)品規(guī)制

健康保險中“既往癥條款”究竟是概括式還是列舉式的設(shè)計規(guī)制？概括式的“既往癥”表述看似有利于保險人的疾病兜底，但也給裁判機關(guān)留著過度適用不利解釋規(guī)則的空間；列舉式的“既往癥”表述看似不利于保險人的風(fēng)險控制，但更是給保險消費者提供了精準(zhǔn)、精確的“既往癥”清單，更能彰顯出保險機制中最大誠信原則的效應(yīng)效能。建議規(guī)范既往癥范圍，采取列舉式建立既往癥的疾病清單，避免概括式的過度涵括情形，更好地落實最大誠信原則及保護保險消費者權(quán)益原則。

3.費率規(guī)制

以費率機制為載體，我國各種城市型惠民保，有的承擔(dān)既往癥或部分既往癥，帶有普惠性，有的還有政府補貼，對既往癥責(zé)任承擔(dān)較高的寬容度，借鑒惠民保擴大既往癥保障范圍的經(jīng)驗及實踐，可以設(shè)計費率水平及保障程度多樣化的承擔(dān)既往癥責(zé)任的健康險產(chǎn)品，并做好與惠民保理賠順序的銜接。對甲狀腺結(jié)節(jié)等常見的、列舉的特定既往癥，只要投保時符合健康告知內(nèi)容，治療一定期限以上的，按照一定比例賠償，可按50%比例或更高比例進行賠付。可以對“三高”類、肝病類等特定慢性病提供專屬中高端醫(yī)療險及相對應(yīng)的投保路徑。

4.實務(wù)規(guī)制

規(guī)范承保告知內(nèi)容，健康告知是了解被保險人身體健康狀況的主要途徑，在健康詢問中通常會問到既往病史，保險人在設(shè)計詢問事項時盡量詳盡詳實，采取列舉式的問詢方式，有利于保險人根據(jù)告知事項，做出相應(yīng)的“加費承保、延期承保、除外承保、拒保”等核保技術(shù)認(rèn)定。規(guī)范理賠告知內(nèi)容，重點是既往癥與所致疾病是否有因果關(guān)系，被保險人申請理賠時的疾病，跟之前已經(jīng)患有的某種疾病是否有因果關(guān)系，如果有因果關(guān)系，則大概率被認(rèn)為是既往癥，或者既往癥的并發(fā)癥。