生脈飲的最佳配方比例李可;生脈飲配伍劑量

王永利

本文通過對王慶國教授治療的1例新冠肺炎急性呼吸窘迫綜合征的驗案分析，為中醫臨床治療本病提供參考。該男性患者56歲，于1月28日因發熱、咳嗽住院；1月29日經核酸檢測確診為新型冠狀病毒肺炎；1月31日出現呼吸衰竭，急性呼吸窘迫綜合征，多器官功能障礙綜合征，給予氣管插管，鎮靜下有創呼吸機輔助呼吸；2月1日CT檢查見肺大部實變，血氣分析PaCO250.1 mmHg，PaO240.5 mmHg，請王慶國教授會診，經中醫治療病情逐漸好轉；2月10日恢復自主呼吸；2月14日自主呼吸下指氧95%以上，符合出院標準。本案中醫治療采取口服與灌腸兩種給藥途徑，不拘一方、依證立法，重劑愈沉疴，體現了中醫治療本病危重癥的確鑿療效。

據最新文獻報告，新型冠狀病毒（2019-nCoV）引發的肺炎（NCP），約15%~30%患者在短時間內發展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）[1]。ARDS不僅是危重型新冠肺炎的標志，更是誘發呼吸循環衰竭，危及患者生命健康的主要原因。

新型冠狀病毒肺炎屬中醫疫病范疇，北京中醫藥大學王慶國教授帶領的團隊第一時間投入到了抗擊疫情的戰斗之中。到目前為止，團隊對來自河北省滄州中西醫結合醫院、滄州市傳染病院、張家口市傳染病醫院、南皮縣人民醫院、獻縣中醫院的確診、疑似及臨床診斷病例共70余例進行了中西醫結合治療。經臨床實踐證明，中醫不僅對新型冠狀病毒肺炎輕癥、普通型有效，能快速、明顯改善患者臨床癥狀、消除肺內炎變、縮短病程[2]，對于重癥、危重癥患者，同樣能夠發揮重要的作用。現將王慶國教授近期通過網絡微信及視頻診治的1例危重型新型冠狀病毒性肺炎臨床病例總結如下，以期為該病重癥期的治療提供臨床思路。

1 案例

代某，男，56歲，2020年1月29日收治張家口市傳染病醫院。患者1月10日赴泰國16日返北京20日到宣化。

主訴：發熱、咳嗽15天。現病史：患者于2020年1月19日出現咳嗽，無發熱，1月20日咳嗽加重伴發熱、乏力，但未診。1月28日8點30分左右到河北北方學校二附院就診。經二附院專家會診，結合流行病學和臨床表現，評估為疑似病例。1月29日凌晨1時，經張家口市疾病預防控制中心檢測，血液新型冠狀病毒核酸檢測陽性，18時15分河北省疾病預防控制中心檢測核酸檢測陽性，于22時轉入張家口市傳染病醫院治療。1月30日該患者體格檢查情況：體溫38 ℃，呼吸38次/min、心率100次/min、血壓143/79 mmHg，血氧分壓76%（5 L/min），結合肺CT和省專家意見，診斷為確診病例重型。患者神清，精神倦怠，兩肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心率100次/min，律齊，雜音未及，腹平軟無壓痛及反跳痛，雙下肢無壓跡，神經系統檢查正常。實驗室檢查：血常規顯示：白細胞4.77×109 L-1，中性粒細胞76.1%，淋巴細胞百分比18.2%，淋巴細胞絕對值0.87，血糖11.4 mmol/L，谷草轉氨酶46 U/L，乳酸脫氫酶384 U/L，羥丁酸脫氫酶335 U/L，二氧化碳分壓（PaCO2）26.8 mmHg，標準碳酸氫根17.8 mmol/L，二氧化碳總量18.6 mmol/L。肺CT提示：兩肺浸潤性病變，心包積液少量，左側鎖骨術后改變，雙側胸膜局限性增厚，肝臟密度減低，不排除肝損害（急性），左側腎上腺占位。入院診斷：1、新型冠狀病毒肺炎（重型）；2、高血壓病,3級高危；3、心包積液（少量）；4、不除外急性肝損害；5、左側腎上腺占位。給予無創呼吸機輔助呼吸、莫西沙星、血必凈、激素甲潑尼龍靜點，干擾素霧化，克力芝口服，及對癥等常規治療。

1月30日中醫初診

發熱，咳嗽氣急，少痰質黏，煩躁，舌質暗紅，苔黃厚膩，脈細數。主治醫師中醫診斷：瘟疫（濕濁郁肺）；治法：清肺排毒湯祛濕化濁、清肺透邪；處方：麻黃9g，炙甘草6g，杏仁9g，生石膏15g (先煎)，桂枝9g，澤瀉9g，豬苓9g，白術9g，茯苓15g，柴胡16g，黃芩6g，姜半夏9g，生姜9g，紫菀9g，款冬花9g，射干9g，細辛6g，山藥12g，枳實6g，陳皮6g，藿香9g。日1劑，每日2次服。

1月31日二診

患者胸悶氣促，呼吸困難加重，無創呼吸不能緩解，腹脹便秘，舌質紅降，苔黃燥，修正西醫診斷為：新型冠狀病毒肺炎（危重型）；ARDS；呼吸衰竭；多器官功能障礙綜合征( MODS)。給予氣管插管，鎮靜下行有創呼吸機輔助呼吸，留置胃管、尿管，繼續給予西藥支持治療。中醫診斷：瘟疫（疫毒閉肺）。治法：宣肺瀉熱，通腑利濕。處方：前方去細辛，射干，豬苓，生姜，紫菀，款冬花，山藥，改生石膏30g，加葶藶子15g，瓜蔞15g，桃仁10g，大黃6g。胃管鼻飼。

2月1日三診

患者在鎮靜下有創呼吸機輔助呼吸，俯臥位通氣，繼續給予西藥支持治療。上午病情加重，血壓不穩，在100-84/70-50 mmHg間波動，心率110次/min，床旁CT檢查見肺大部實變，呈“白肺”狀，血氣分析PaCO250.1 mmHg，PaO240.5 mmHg。西醫準備人工肺（ECMO）支持。中醫疹療所見：患者喘息氣促，口唇紫紺，頭部汗出，周身無汗，手足逆冷，面色潮紅，小便量少，4 h尿量20 mL，大便2日未行，脈沉細數。此時，患者病情危重，醫院急請王慶國教授網上會診。王慶國教授詳細了解患者的上述情況后，診斷：瘟疫（內閉外脫證）。治法：回陽固脫，化痰通腑開竅。處方：生黃芪60g，人參30g，山萸肉40g，麥冬30g，炙麻黃15g，制附片30g（先煎1h），五味子15g，生大黃15g，龜甲（先煎）20g，細辛15g，當歸25g，浙貝母30g，川厚樸10g，杏仁15g。2劑，每劑分4次胃管鼻飼，6h一次鼻飼。

2月2日19時四診

上藥分4次服用，24h后，患者大便已下，小便量增，12h尿量600 mL。在鎮靜下有創呼吸機輔助呼吸，俯臥位通氣，無煩躁不安。心電監護示：脈率81次/min，血壓130/85mmHg，體溫36℃，血氣分析：PaCO245.91mmHg，PaO270.4mmHg。脈指氧94%。血常規：白細胞13.4×109L-1，中性粒細胞76.1%。藥已對癥，病有轉機，原方繼進，仍6 h一次鼻飼。

2月5日五診

患者仍在鎮靜劑下行有創呼吸機輔助呼吸，俯臥位通氣，此時病情出現反復，血壓升高150/110 mmHg，心率減慢至60次/min以下，指脈氧94%。pH7.612，PaCO233.6mmHg，PaO256.5mmHg。雖四肢轉溫，汗出減少，大便已通，但仍喘息，紫紺明顯，脈細數。西藥仍對癥支持治療，考慮到液體負荷，中藥改鼻飼為前方減量灌腸治療。1劑分4次，日2次，每次500mL灌腸。

2月10日六診

患者氧合指數明顯好轉，呼吸改善，解除氣管插管，恢復自主呼吸，可以進少量流食。用扶正固本方法堅持應用中藥調理，調整處方為：黃芪30g，紅參10g，山萸肉20g，麥冬15g，五味子9g，大黃6g，當歸15g，浙貝母15g，厚樸10g，杏仁10g，蘇葉15g，黃連10g，甘草6g，桔梗10g，焦三仙各10g，陳皮15g。日1劑，每日2次服。

2月11日七診

患者病情穩定，前方繼進。

2月13日八診

患者自主呼吸下，指氧95%以上。飲食睡眠正常，可以下地行走，活動后仍有氣促，乏力，舌苔厚膩。繼服前方。

2月14日，患者連續2次呼吸道標本核酸檢測陰性，病情達到出院標準，帶補氣養陰，軟堅散結藥出院。

2 病例分析

本案患者入院診斷為新型冠狀病毒肺炎重癥，在入院后3天內進展為危重癥，出現呼吸衰竭、ARDS、MODS，此時肺部的呼吸窘迫、缺氧是其主要問題，西醫在對癥治療的基礎上，給予呼吸支持，并使用了糖皮質激素。此3天的中醫診斷一天一證，從瘟疫（濕濁郁肺）到瘟疫（疫毒閉肺），再到瘟疫（內閉外脫證），可謂傳變迅速。經過中西醫結合搶救治療，最終該患轉危為安。從整個救治過程看，中醫中藥發揮了重要的作用。通過分析各階段中藥處方的調整思路與治療效應，可以幫助我們了解機從何失，效從何來；可以幫助我們總結經驗，汲取教訓；也可以幫助我們提高辨識本病的水平，為提高中西醫結合治療本病的療效，達到減少新冠肺炎的重癥發生率、降低死亡率提供有益的借鑒。

一診時，患者呼吸困難癥狀看似并不嚴重，但從影像學顯示，不僅肺部炎癥明顯，且已累及多臟功能，故西醫給予無創機械通氣、糖皮質激素及對癥支持治療。主管中醫師根據其發熱，咳嗽氣急，少痰質黏，煩躁，舌質暗紅，苔黃厚膩，脈細數，診斷為瘟疫（濕濁郁肺），處以清肺排毒湯（由國家衛生健康委和國家中醫藥管理局于2020年1月27日開展試點觀察處方）。從患者病情和用藥劑量上看，一診對于患者病勢的把握顯然不夠準確，存在病重藥輕的問題，故而其功不著。

二診時，患者呼吸困難繼續加重，無創呼吸已不能緩解，出現呼吸衰竭，急需機械通氣，西醫將入院診斷修正為新型冠狀病毒肺炎（危重型）。主管醫師根據其腹脹便秘，舌質紅絳，苔黃燥等癥狀，診斷為瘟疫（疫毒閉肺），給予麻杏石甘湯合宣白承氣湯合五苓散、大柴胡湯以宣肺清熱、通腑利濕，但藥后仍未收功。這提示我們，面對快速傳變的病勢，治療時機稍縱即逝，此時用藥必須果斷大膽，而其前提則是對于病機病勢的準確判斷和把握。

三診時，西醫已行挽救治療，在鎮靜下有創呼吸機輔助呼吸，行俯臥位通氣情況下，患者病情仍在加重，血壓下降，心率110次/min，CT顯示肺大部實變，呈“白肺”狀，血氧分壓已降至40.5 mmHg，西醫準備采用人工肺支持。王慶國教授通過詳細詢問病情了解到，此時患者喘息汗出，口唇紫紺，手足逆冷，面色潮紅，小便量少，4 h尿量20 mL，大便已2日未行，此為內閉外脫，陰陽兩虛，肺氣不宣，上下氣機不通，虛陽浮越，有外亡之勢。受網絡診病所限，在無法獲知第一手舌象、脈象等重要資料的情況下，王慶國教授謹遵仲景之法，緊緊抓住病機進行辨證施治，診斷為瘟疫（內閉外脫），果斷處以大劑量麻黃附子細辛湯合大黃附子湯、還魂湯、生脈散，以扶正固表，通陽開閉，回陽固脫，化痰通腑開竅。患者服藥1劑，24 h后，熱退、便通，尿下，汗止，血氧分壓升至70.41 mmHg，可謂效如桴鼓。

四診時，患者在鎮靜下有創呼吸機輔助呼吸，俯臥位通氣，無煩躁不安。小便量增，12小時尿量600 mL，除白細胞、中性粒細胞偏高外，各項生命指標基本正常。藥已對癥，病有轉機，原方繼進，中藥仍6小時一次鼻飼。

五診時，病情出現反復，患者血壓反高，而心率反低于60次/min，血氧分壓復降至56.5 mmHg，西藥仍對癥支持治療。而此時患者四肢轉溫，汗出減少，大便已通，雖仍喘息，且紫紺明顯，但癥情已有所緩解，效不更方。考慮到液體負荷，后改為以前方減量灌腸治療，日2次，每次500 mL灌腸。

六診時，患者呼吸改善，氧合指數明顯好轉，解除氣管插管，恢復自主呼吸，進入恢復期。遂調整處方，用扶正固本方法繼續善后治療。藥后2天患者飲食、睡眠很快恢復正常，并可以下地行走。4天后出院。

縱觀整個治療過程，三診用藥起到了承危救困，逆挽狂瀾的重要作用。現將王慶國教授三診時遣方用藥思路淺析如下：

三診時，西醫診斷為新型冠狀病毒肺炎（危重型）；呼吸衰竭；ARDS；MODS，肺實變80%，血氧分壓低至40mmHg，已準備人工肺支持。而中醫看來，此患陰陽俱虛，且虛陽將脫，肺氣閉塞，當此之時，需急用麻黃開宣肺氣。方中麻黃、杏仁、炙甘草三藥合為《金匱要略》所載還魂湯，后世又名三拗湯，意在通過宣降肺氣，達到通陽目的。根據現代藥理學研究，此時用麻黃有助于患者血壓的升高，但同時也有使其心率更快之危，而合入生脈散、炙甘草，即可抵消麻黃的這一副作用；另外，本有汗出不止，用麻黃恐有過汗之慮，但由于方中配伍有附子、山萸肉、黃芪、麥冬、五味子等藥益氣斂陰固脫，則不必擔心其過汗。方中厚樸，與杏仁相伍，屬仲景降氣平喘之藥對（觀桂枝加厚樸杏子湯可知），配合麻、杏、草三拗湯，則宣肺平喘之功愈勝。以上4藥，雖重在開肺氣之閉，復肺臟宣發肅降之本，然也意在攻邪，體現了疫病要“以逐邪為第一要義”。

患者汗多不止，面色潮紅，此為欲脫之陽被格拒于外、虛陽浮越于上之征，此時若只攻其邪，不顧其正，則旋踵之禍立至，當此之即，最考驗醫者的識證能力和用藥膽識。王慶國教授以參附湯回陽救脫，同時加入大劑山萸肉、五味子、黃芪以救脫斂汗。運用山萸肉救脫斂汗是近代名醫張錫純的經驗，張錫純稱其“救脫之功，較參、術、芪不更勝哉”，認為“蓋萸肉之性，不獨補肝也，凡人身之陰陽氣血將散者，皆能斂之，故救脫之藥，當以萸肉為第一”。已故國醫大師張志遠先生自擬止汗之鬼門鎖方，即為山萸肉、五味子、黃芪加麻黃根、龍骨、牡蠣。同時，方中還加入了龜甲，與附子、甘草配伍，乃取鄭欽安潛陽丹之意，意在引浮陽歸于下焦。

患者大腸不通，方用大黃附子湯溫陽散寒通便，加當歸以潤腸通便，體現了肺與大腸相表里的思想，意在通大腸以降肺氣。當歸在此處應有幾方面的作用：一是此方助陽藥多而養血藥少，故用當歸以養血。本應選用白芍，但用白芍恐其礙濕，而用當歸則無此弊端；二是此方中當歸與黃芪相伍，有當歸補血湯之意，而且可與其他補益藥一起扶助正氣；三是可防麻、附、辛等熱藥之燥性；四是當歸本身具有治療咳逆上氣的重要功用，既能平喘，又可以止咳；五是此患上下不通，肺氣膹郁，心血動行不暢，當歸于此又有和血、活血，交通上下之功效；六是本品與麻黃、細辛相伍，可使經絡通達；七是本品可以助大黃通便，方用大黃15 g，乃因其內閉，腑氣不通，則肺氣下降不易，大黃、當歸同用，雖不及大黃配伍枳實、芒硝攻下力強，但此時正氣不足，不耐峻攻，當歸潤腸通便，正好助其通便。

患者小便不利，4h尿量僅20 mL，結合大便不下，為中醫“關格”之象，也為危重癥之重要指征。《內經》云，大小不利者治其標；《傷寒論》云，“傷寒噦而腹滿 ，視其前后，知何部不利，利之即愈”。《孟子》云“先圣后圣，其揆一也”似此即是。本方看似未有利水藥，實則利水力強，乃取桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯治水分之意，意在“大氣一轉，其氣乃散”。

綜上，該方雖用藥14味，但所慮者多，其攻補兼施，陰陽同調，上下兼顧，寒熱并用，重者恒重，輕者亦輕，藥雖似雜亂，但內蘊玄機，體現了王慶國教授的學術根柢及臨證膽識，故服藥后1劑見功，可稱桴鼓之效。

3 討論

通過以上的案例分析，我們可以得到如下的認識。

3.1 中醫參與新冠肺炎危重癥救治確能提高療效

長期以來，中醫都被認為是“慢郎中”，以至于很多人認為中醫治不了急癥。事實上，中醫不能治療急危重癥，完全是一種錯覺。歷史上，在無數次重大疫病的流行中，很多重癥患者完全是依賴中醫才得以康復；而眾多名醫，也正是以治療重大惡性傳染病而名揚千秋，醫圣張仲景如此，藥王孫思邈如此，清代溫病大家葉天士也是如此，近代北京四大名醫、滬上名醫皆是如此。進入現代社會，雖說隨著西醫急癥醫學的進步，中醫漸漸退出了急危重癥的救治領域，但并不能說中醫就沒有其利用的價值。

從2020年1月9日新型冠狀病毒肺炎出現首個死亡病例，截至2020年2月18日24時，因新型冠狀病毒肺炎所致的死亡人數已達2004人，可見其危害之大。當此之時中西醫應協同救治，取長補短，充分發揮各自的優勢，共同打贏這場“戰疫”。實踐證明，在很多急危重癥的救治過程中，西醫在患者生命支撐，控制并發癥、多臟器功能衰竭、休克、呼吸衰竭等方面，都起到了重要的作用。但是，單純西藥的搶救也存在著一定的局限性，此時如果配合中醫的辨證論治，完全可以從另一個角度出發，解決西醫不能解決或不能很好解決的問題，從而提升搶救成功率，降低死亡率。中西醫有機配合，利用西醫的現代技術，能夠為中醫的救治提供重要的支持，而中醫的辨證，能夠為西醫提供全新角度的補充。現代氧療、輸液、輸血、鼻飼、灌腸等技術，可使中醫的治療更少禁忌，更加便捷，也提供了更多機會，對于重癥期中醫中藥發揮作用具有重要的意義。本案患者因新型冠狀病毒感染的肺炎快速進展，出現急性呼吸窘迫綜合征、多臟器衰竭。此時肺部的呼吸窘迫、缺氧為其主要問題，在西醫無論是給予氧療、無創通氣、有創機械通氣，還是肺復張，均難以挽救危亡的關鍵時刻，配合中藥治療，24小時內即收到了便通、尿下、血壓穩定，血氧上升的明顯療效，從而贏得了時間，最終挽救了患者生命，可以說是中西醫結合治療急危重證的最好例證。從本案來看，單純中醫，單純西醫，都不能獨自撐起救治此例危重癥的責任，而患者最終轉危為安，是中西醫相互配合的結果。

3.2 危重癥治療必須堅持三因制宜的原則，不能期望一病一方

雖說疫病有“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的特點，吳又可也在《溫疫論》中提出“一病自有一氣”，認為同一種疫毒作用于人體，在同一時期癥狀有其相似性。但在疫病發展過程中，由于各地氣候特點、生活方式，尤其是個人體質不同，會出現很復雜的病機變化。有邪伏未發無癥狀者，有在表而解者，有自表迅速入里者，也有久居半表半里者；有濕邪留居日久不變者，有迅速化熱、化燥者，也有因陽虛寒化者；至于極期，有內陷厥陰者，有內閉外脫者，有陰竭者，有陽衰者，也有陰陽兩虛者。故治療時必須堅持辨證施治，堅持因地、因時、因人制宜，而在危重癥治療中，這一點尤其重要，那種機械地欲以一方通治某期某證、不加辨證而用藥的想法，不僅違背了中醫最基本的法則，更無異于癡人說夢。

3.3 緊緊抓住核心病機是治療的關鍵

疾病危重階段，病情急暴、亡陰亡陽、關格癃閉、三焦竭部，用藥稍有遲疑，即會貽誤戰機，此時抓住核心病機是治療的關鍵。西醫認為新型冠狀病毒肺炎危重癥，肺部的呼吸窘迫、缺氧是其主要問題，故采用一系列呼吸支持技術，皆為改善其通氣。王慶國教授根據患者喘息汗出，口唇紫紺，手足逆冷，小便量少，大便不通，判斷其為內閉外脫，陰陽兩虛，肺氣不宣，上下氣機不通之證，并緊緊抓住其肺氣不宣、內閉外脫這一核心病機，遣方用藥，處以麻黃附子細辛湯與大黃附子湯、生脈飲合方，加入大量黃芪、山萸肉，扶正固表，通陽開閉。正是因為對患者的病機把握得準確而全面，用藥精當、攻補得宜，所以能藥中肯綮，獲得良效。可以說，面對危重病，抓住疾病核心病機，法隨證立，方從法出，隨機應變，正是中醫辨證施治優勢和特色的高超體現。

3.4 重癥用重藥方可收桴鼓之效

重癥須用重藥，古今醫家皆有共識。葉天士《溫病條辨》說，“治外感如將，兵貴神速”，說的就是外感病大多邪盛，應當用峻藥驅邪，務必速去，去之不速，留則生變。已故老中醫李可先生認為，“凡用經方治大癥，以基礎有效量為準，一次用足，大劑頻投，日夜連服，方能阻斷病勢，解救危亡。低于此量則無效，或緩不濟急，貽誤病機，誤人性命。”國醫大師熊繼柏提出，在辨證選方準確的前提下，用藥果斷大膽很重要，如果用藥力度不夠，那只能是杯水車薪，無濟于事。姜良鐸教授認為[4]，新型冠狀病毒感染則切不可泥于“如羽”之訓，氣虛肺閉非大劑恐難奏功，若因循輕劑，則恐錯失良機。王慶國教授也認為，重癥必須重劑，方可力挽狂瀾。本案患者大面積肺實變，氧合指數下降，全身缺氧明顯，此時如果用藥力度不夠，恐難以起死回生。方中不僅用了大劑參附湯、生脈飲、黃芪、浙貝母、大黃等藥，還按照張錫純的經驗，氣脫者重用五味子、山萸肉等酸斂固脫，正是因為用藥量大力宏，故而能救危難于既倒。

3.5 臨床醫家應廣納眾長，不可囿于門戶之見

自新型冠狀病毒肺炎爆發以來，網絡上出現了各種爭論，不僅有中西醫之爭，傷寒派和溫病派之爭，還有寒疫、濕疫、寒濕疫與溫疫之爭，其間各地中醫名家先后發布了自己的防治處方，面對如此眾多的方案，該如何取舍呢。鄭文科等通過梳理分析24個地區 《方案》，認為各地中醫在新型肺炎的證候分型和傳變規律上認識是趨同的，均在國家《方案》 基礎上，結合了本地區氣候、人群特點從不同角度完善了證候分型，提出了具體化的防治措施[5]。對此，王慶國教授認為[2]，本次疫病以濕邪為核心致病因素，蔓延至全國后，因各地氣候特點、生活方式以及個人體質不同，發病時可能有頗多變化，治療過程中因個體差異也會產生不同的演變。因此，在本次抗疫實踐中，臨床醫家應廣納眾長，不可囿于門戶之見，無論是傷寒方，還是溫病方，只要根據辨證論治，有是證用是方，皆可取而用之。在接下來的臨床實踐中，我們應繼續博采眾家之長，完善治療方案，不斷提高認識水平，為進一步豐富和發展中醫藥學做出自己的貢獻。畢竟，相對于病人的生命之重，相對于人民大眾的健康，相對于中醫藥事業與人類健康事業的發展，個人的觀點之異，學派的學術之爭，甚至中西醫學的優劣之相較，中醫科學與否之辨論，都好似壘土與泰山，一仞與千里，蚍蜉與巨木，均可笑稱“無足輕重”。

參考文獻：

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